"회전근개 파열"은 꼭 수술하지 않습니다. 그럼 수술을 하는 기준은 무엇일까요?

 

 

 

 

안녕하세요. 통증 엔 닥터 리 입니다.

"회전근개파열"은 매우 흔한 어깨 통증의 원인입니다.

가장 궁금해하시는 것이 과연 "수술을 해야 하는가?"의 문제일 것입니다.

 

 

이번 포스팅에서는 비수술적 치료와 수술적 치료의 기준에 대해서 알려드리겠습니다.

 

 

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회전근개 파열돼도
수술안하고 치료되나요?

 

 

"회전근개 파열환자의 91%는 비수술 치료로도 충분히 만족할 결과가 가능"

"전층파열인 경우에도 상황에 따라 우선 보존적치료를 고려할 수 있습니다."

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▶ 부분파열 시 비수술적 치료

-회전근개 파열환자의 91%의 환자에서 보통 비수술적인 치료만으로도 충분히 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다고 연구되었습니다. (논문: Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts, M. Denkers(2012))

-부분 파열의 경우에는 먼저 3~6개월 정도 물리치료, 주사(재생물질 주사, 물주머니주사, 등)와 같은 보존적 치료를 할 수 있습니다.

 

 

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▶ 전층파열 시 비수술적 치료

전층파열의 경우에도 우선 3개월 정도 물리치료, 주사와 같은 보존치료를 시작해 볼 수 있습니다.

어떤 논문에서는 보존적 치료와 수술적 치료의 결과가 큰 차이가 없다고 하는 경우도 있습니다. (논문: Kukkonen j ; Bone joint surg AM. 2015 / Moosmayer S ; Bone joint surg Am. 2014)

 

 

 

 

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그럼 수술은 언제 하나요?

"아직 명확한 비수술과 수술의 기준은 없습니다."

"환자의 나이, 활동 정도, 심각도, 등을 고려하여 비수술과 수술을 결정합니다."

 

 

 

 

 

 

비수술과 수술을 판단하는 기준 요인들

 

아직 명확한 수술의 기준은 없습니다. 예전에는 수술을 권유하던 경우도 최근에는 우선 지켜보는것이 더 좋다고 하기도 하는 등 여러 의견들이 많습니다. (논문 : Dorrestijn O ; J shoulder elbow surg. 2009 / Beard DJ ; Lancert 2018 / Karjalainen TV ; Cochrane Database Syst REv 2019)

의사들마다 개인적인 경험이나 학문 스타일에 따라서 차이가 있지만 대략적으로 통용될 수 있는 기준은 있습니다.

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▶ 환자의 나이

젊고 활동적인 경우에는 수술을 우선 권유해 볼 수 있습니다. 왜냐하면 살 날이 많기 때문에 파열 부위가 시간이 갈수록 더 심해질 수도 있고, 젊기 때문에 수술 후 회복이 잘 되고, 재활도 잘 적응할 수 있기 때문입니다.

반면에 나이가 많은 환자의 경우에는 심하지 않다면 우선 수술보다는 보존적 치료부터 시작합니다. 왜냐하면 나이가 많으면 수술 후 회복이 더디고, 재생능력이 떨어져서 수술 후 결과도 좋지 않을 수 있기 때문입니다. 해당 나이는 대략 60~70세 이상부터라고 보면 되겠습니다.

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▶ 환자의 활동하는 정도

운동선수와 같이 활동량이 많아야 하는 경우에는 보통 수술적 치료를 진행합니다. 하지만 활동량이 적은 경우는 우선 보존적 치료부터 시작합니다.

 

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▶ 환자의 의지

환자가 강력히 원한다면 나이가 고령이라도 수술을 하기도 합니다. 반면에 아무리 젊어도 수술을 거부한다면 보존적 치료부터 시작할 수 있습니다.

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▶ 증상이 심각도

일상생활이 불가능하다면 우선 수술적 치료가 고려될 수 있습니다.

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▶ 수술 후 잘 회복될 수 있는가?

수술 부위에 근육에 지방이 많이 껴있어서 꿰맨 부위가 잘 터질 거 같거나, 수술을 견딜 수 없는 몸 상태이거나, 찢어진 회전근개가 너무 지저분하거나 하면 수술 후 결과가 좋지 않기 때문에 수술이 불가할 수 있습니다. 이때는 어쩔 수 없이 보존적 치료를 합니다.

 

 

 

 

 

 

파열의 정도에 따른 기준

파열의 위치와 깊이에 따라서 수술을 안 하고 지켜볼지, 처음부터 수술을 고려할지 판단합니다. 보통 파열은 극상근이 많기 때문에 극상근 파열을 기준으로 작성하였습니다.

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▶ 극상근 파열의 위치와 깊이

낭쪽파열 시 : 회전근개 두께의 30% 이상 깊이로 파열되거나, 3mm 이상의 깊이로 파열되고, 추가적으로 심한 근육 약화와 함께 팔의 운동 제한이 심한 경우와 나이가 많지 않은 경우에는 수술부터 고려합니다.

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뼈 쪽 파열 시 : 회전근개 두께의 50% 이상 깊이로 파열되거나, 6mm 이상의 깊이로 파열되고, 추가적으로 심한 근육 약화와 함께 팔운동 제한이 심한 경우와 나이가 많지 않은 경우에는 수술적 치료를 고려합니다.

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전층파열 시 : 심한 근육 약화와 함께 팔운동 제한이 심한 경우와 나이가 아주 많지 않은 경우에는 수술부터 고려할 수 있습니다. 전층파열은 회복되지 않기 때문에 먼저 수술적 치료를 고려하는 경우가 많습니다.

다만 위는 정형외과 교과서적인 기준이며 최근에는 비수술적으로 치료를 해도 회복이 될 수 있기 때문에 꼭 위와 같은 기준을 엄격히 적용해서 수술하지는 않습니다. 꼭 환자의 의사, 몸 상태, 나이, 활동 정도를 고려해 주어야 합니다.

 

 

 

 

극상근의 특정 부위의 파열에 따른 기준

-극상근은 자세히 관찰하게 되면 크게 앞쪽과 뒤쪽으로 나뉩니다. (이것을 영어로 Anterior belly와 Posterior belly라고 합니다.)

-앞쪽 부분은 마치 나뭇잎처럼 생겼는데 근육 내 힘줄을 포함하고 있어서 팔을 올리는 장력을 담당하고 있습니다.

-극상근의 앞쪽 부분은 단단한 힘줄이 있기 때문에 조금만 손상이 돼도 팔을 못 들 수 있습니다. 그래서 극상근 앞쪽은 부분 파열일지라도 수술을 우선 고려할 수 있고, 극상근의 뒤쪽은 전층파열일지라도 평상시 활동에 큰 문제가 없을 수 있고, 보존적 치료부터 우선 고려할 수 있겠습니다.

 

아래는 어깨를 위에서 바라보았을 때 극상근의 모식도입니다. 극상근 앞쪽과 극상근 뒤쪽의 사이에 극상근 근육 내 힘줄이 지나가고 이 힘줄을 중심으로 근육들이 붙어있는 것이 보입니다.

아래는 실제 사람의 극상근을 관찰한 것입니다. 아래에 파랗게 칠해진 부위가 극상근 근육 내 힘줄입니다.

더 자세히 표시하게 되면 아래와 같고 A는 극상근 앞쪽, P는 극상근의 뒤쪽입니다.

다시 한번 말하자면 극상근의 앞쪽 부분이 괜찮다면 다른 부분에 극상근 파열이 있을지라도 환자는 큰 문제 없이 지낼 수 있습니다. 하지만 반대로 앞쪽 부분에서 특히 근육 내 힘줄까지 손상이 조금이라도 된다면 작은 부분 파열일지라도 수술부터 고려할 수 있습니다.

 

즉 파열이 어디에 위치해 있는지, 환자의 임상증상이 어떠한지를 함께 고려하는 것이 매우 중요하겠습니다.

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결론이 뭐죠?

 

"꼭 수술부터 하지 않으며, 보존적 치료로도 충분히 치료를 할 수 있습니다."

"수술은 젊고, 활동적이고, 일상생활에 지장이 크고, 수술 후 경과가 좋을 때 고려"

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-"꼭 수술부터 하지 않는다"입니다. 환자의 상태에 따라서 우선 수술을 안 하고 보존적 치료부터 할 수 있습니다.

-병원에서 정확한 환자의 상태와, 초음파 검사를 통한 정확한 위치 확인이 중요하고, 필요시 MRI로 근육의 위축, 지방의 얼마나 꼈는지, 이 외 다른 문제까지 없는지도 확인하고 수술을 결정합니다.

 

 

 

 

 

 

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현) "서울제일한방병원" 통증의학과 원장

 

 

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