안녕하세요. 통증 엔 닥터 리 입니다.
"회전근개파열"은 매우 흔한 어깨 통증의 원인입니다.
회전근개파열에 대해서 자세하고, 최대한 쉽게 작성해보았습니다.
부디 많은 도움 받으시길 바랍니다.
회전근개파열이 뭔가요?
회전근개란?
-먼저 회전근개를 간단히 말씀드리면, 회전근개는 상완골을 붙잡고 있는 4개의 근육인 극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근으로 이루어져 있습니다. 이 근육중에 파열이 일어난 것을 "회전근개파열"이라고 합니다.
-회전근개란 말 자체에서 알 수 있듯이 팔을 안으로 또는 바깥으로 회전을 시키기 때문에 "회전근개"라고 합니다. 또한 회전근개는 상완골을 단단히 붙잡아두고, 상완골두가 관절와의 중심에 잘 위치하도록 하는 안정화기능이 있습니다.
회전근개는 4개의 근육으로 이루어집니다.
(극상근, 극하근, 견갑하근, 소원근)팔을 회전시키고, 팔을 안정적으로 붙잡는 기능입니다.
회전근개파열의 증상은?
회전근개 파열이 생기면 주 증상은 어깨통증입니다. 통증의 위치는 어깨관절의 앞쪽, 옆쪽에서 팔 아래까지 내려오는 경우가 일반적입니다. 이렇게 보통 어깨관절의 앞쪽이 흔한 이유는 "극상근"의 파열이 거의 80%를 차지하기 때문입니다.
하지만 증상이 항상 비슷한것은 아니고, 또 극상근 이외의 회전근개가 파열이 될 수 있기 때문에 증상이 이 때 다시 다를 수 있습니다.
회전근개 파열에서 극상근의 파열이 80%를 차지합니다.
팔을 올리거나 무거운 물건을 들어올릴 때 통증이 심해지고, 누운 자세에서 통증이 심해져서 "야간통"으로 잠을 설칠 수 있습니다. (참고로 야간통은 오십견, 석회선건염, 등의 다른문제인 경우에도 생기므로 회전근개파열만의 특징은 아닙니다.)
파열이 심해지면 통증때문에 팔 힘도 빠질 수 있습니다.
팔 올리기 힘들고, 무거운 물건을 들기가 어렵습니다.
누운 자세에서 통증이 심해져서, 밤에 잠을 잘 못자서 너무 힘들어하십니다.
종종 회전근개 질환은 병의 진행 정도와 증상이 비례하지 않을 수 있습니다. 예를들어 작은 부분파열이어도 심한 통증이 있을 수 있지만, 오히려 전체파열의 경우라도 잘 모르고 사는경우도 있기 때문에 증상만으로 병의 심각도를 판단하면 안되겠습니다.
통증과 실제 회전근개 파열의 정도는 관련이 적고, 파열이 진행되고 있는 상태가 더 연관된다고 생각되고있습니다.
심한 통증이라고해서 꼭 심한 파열상태를 의미하지 않습니다.
작은 파열이어도 통증은 심할 수 있습니다.
▶ 회전근개파열의 역학
퇴행성 회전근개 파열은 50~60대에서 주로 편측으로 발생하고, 70세가 지나면 양측으로 나타납니다.
특이하게 50 ~ 60대에서의 회전근개 파열의 20%는 증상이 없고, 80세 이후에는 80%에서 증상이 없을 수 있습니다.
회전근개는 퇴행성으로 파열이 될 수 있고,
나이가 들수록 환자가 느끼는 증상은 줄어들 수 있습니다.
회전근개파열에도 종류가 있나요?
회전근개가 파열되는경우는 외상이나, 노화로 인한 퇴행성인 경우로 나뉩니다. 특히 퇴행성 회전근개 파열은 45세 이상의 어깨통증환자 원인에 약 60% 이상을 차지합니다.
회전근개 파열은 파열정도에 따라서 부분파열(Partial tear ; a,b,c)과 전층파열(Full-thickness tear; d) 로 나뉩니다.
회전근개 파열은 부분파열과 전층파열로 나뉘게됩니다.
▶ 부분파열(Partial tear)
부분파열은 파열된 위치에 따라서 점액낭측파열(Bursal side tear), 관절면측파열(Articular side tear), 힘줄내파열(Intra-tendinous tear) 3가지로 구분이 됩니다. 이 때 크기에 따라서 다시 1, 2, 3단계로 나뉩니다.
회전근개 부분파열은 겉, 중간, 안쪽이 파열되는 3가지 경우로 나뉩니다.
회전근개 파열 중 힘줄의 중간에서 많이 파열됩니다.
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부분파열 단계
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1단계(Grasde 1)
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2단계(Grasde 2)
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3단계(Grasde 3)
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파열두께
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두께의 1/4이하 파열
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두께의 1/2이하 파열
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두께의 1/2 이상 파열
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파열크기
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~ 3mm
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3 ~ 6mm
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6mm이상
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<부분 파열 분류>
▶ 전층파열(Full - thickness tear)
전층파열은 파열된 크기와 관련된 것이 아니라 파열이 점액낭측부터 관절면측까지 연결되어있는 상태를 의미합니다.
전층 파열의 크기는 찢어진 가장 긴 너비를 측정합니다. 특히 3단계에서 3~5cm정도 찢어진경우가 수술 예후가 가장 좋다고 알려져있습니다.
전층파열은 힘줄이 위에서 바닥까지 다 찢어진것을 의미합니다.
전층파열 중에서 3~5cm정도 찢어졌을 때 수술 후 결과가 가장 좋습니다.
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전층파열 단계
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1단계(Grasde 1)
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2단계(Grasde 2)
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3단계(Grasde 3)
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4단계(Grade 4)
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전층파열 심각도
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경증
(Mild)
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중증
(Moderate)
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심각
(Severe)
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매우심각(Massive)
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파열크기
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< 1cm
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1~3cm
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3~5cm
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> 5cm
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수술 예후
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수술의 예후가
가장좋음
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▶ 회전근개 케이블(Rotator cable)
회전근개 케이블이라는 부위는 회전근개파열에서 중요한 구조물입니다. 쉽게 생각하면 현수교에서의 가장 위의 단단한 케이블과같은 역할을 합니다. 이 케이블에는 혈관이 없어서 손상이 되면 잘 회복되지 않고, 만약 회전근개 파열 시 함께 손상이 된다면 수술적 예후도 좋지 않을 수 있습니다.
회전근개파열 원인이 뭔가요?
다쳐서 찢어진 경우를 제외하고, 퇴행성 회전근개파열의 원인은 크게 내적 요인과 외적 요인으로 구분할 수 있습니다.
내적요인은 나이나 유전적 요인같은 어쩔 수 없는 요인들입니다.
외적요인은 몸의 변형이나, 뼈의 이상, 등의 물리적인 요인들입니다.
▶ 내적 요인(교정 불가능한 요인)
-나이
-유전적으로 힘줄 조직의 튼튼한 정도의 차이
-회전근개의 구조적 혈류 문제(특히 Rotator cuff Critical zone)
▶ 외적 요인(교정 가능한 요인)
-견관절의 불안정성
-견봉 쇄골 관절염에 의한 견봉하단의 골극
-선천적 견봉 굽음
-견봉 골(OS acromiale)
-오구 견봉 인대 충돌
-오구 돌기 충돌
-후상방 관절와 충돌
회전근개파열 때
어느부위가 많이 찢어지나요?
▶ 흔한 파열 시작점
앞서 극상근에서 대부분의 회전근개 파열이 일어난다고 하였습니다. 그 중에서도 특히 회전근개 초승달(Rotator crescent)부위는 회전근건이 얇고, 혈관분포가 적어 파열에 특히 취약합니다.
회전근개에서도 특히 뼈 쪽에 붙는 부위 근처가 잘 찢어집니다.
회전근개 초승달(Rotator crescent)부위에서 또 특히 극상근과 극하근이 겹치는 이두근건의 안쪽 15mm정도 부위에서 파열이 잘 일어납니다. (Critical zone=Stress rizer zone=peel off lesion)
▶ 극상근의 깊이에 따른 발생정도
50% 힘줄 내 파열(Intra-tendinous)
30% 뼈쪽 힘줄파열(Articular surface) : 투수처럼 팔을 외전 후 외회전한 상태로 팔을쓰는 스포츠에서 흔하게 발생
20% 낭쪽 힘줄파열(Bursal surface) : 넘어질 때 손을 뻗으면서 땅을 짚을 때 잘 발생
회전근개 파열 중에서 극상근 파열이 80%라고 하였습니다.
이 극상근 파열에서 힘줄 중간이 찢어지는 것이 50%정도를 차지합니다.
회전근개파열은 어떻게 진단하나요?
회전근개 파열의 증상
▶ 무증상의 회전근개 파열
회전근개 파열의 60%는 무증상입니다. 이 무증상의 회전근개 파열의 경우에는 잘쓰지 않는 팔(예를들어 오른손 잡이면 왼쪽 팔)에서 많이 발생합니다.
무증상의 회전근개 파열은 팔을 올렸을 때 아픈 충돌 징후나 앞으로 나란히를 하는데 문제가 없고, 저항 외전이나 저항 외회전 시 근력저하가 없는것이 특징입니다.
▶ 증상이 있는 회전근개 파열
증상이 있는 회전근개파열은 주로 많이 쓰는 팔에서 나타나고, 팔을 올렸을때 아픈 충돌징후가 있고, 저항외회전 시 근력저하 소견을 보일 수 있습니다.
회전근개가 파열이 됬어도 증상이 없는경우가 60%나 됩니다.
신체검사
▶ 통증유발검사
통증 궁(Painful arc) 검사, 니어 검사(Neer test), 하킨스-케네디 검사(Hawkins-Kennedy test)가 대표적입니다.
이 검사들은 견봉하공간(Subacromial space)을 의도적으로 좁게해서 회전근과 견봉하점액낭에 충돌을 일으켜서 통증이 재현되는지를 보는 검사입니다.
통증 궁(Painful arc)
차려자세에서부터 팔을 머리까지 들어올리는(능동 외전) 동작 시 60~120도 사이에서만 통증이 있고 다른 각도에서는 통증이 없는 현상을 말합니다.
좁아진 견봉하공간을 회전근개가 비집고 빠져나가는 60~120도 각도에서만 통증이 발생합니다.
각도가 170~180도인 끝에서 나타나는것은 견봉-쇄골관절의 문제일 가능성이 있습니다.
통증 궁 검사는 팔벌려뛰기할 때 특정 각도에서만 아픈 현상입니다.
회전근개가 뼈에 부딪히는 특정 각도가 60~120도이기 때문입니다.
니어검사(Neer test)
민감도 60~90%, 특이도 60%
환자를 앉힌 후 환자 뒤에 서서 한손으로 견갑골을 잡아 안정을 시킨 후 팔을 전방수동굴곡을 시키며 대결절이 견봉아래 부딪혀 통증을 유발하는지 확인합니다.
다시 팔을 내린 후 팔을 내회전(Internal rotation)시킨 후 전방굴곡(Flexion)시킬 때 오구견봉인대(Coracoacromial lig)에 상완골의 대결절이 부딪히면서 통증을 유발하는지 확인합니다.
니어 검사는 팔을 앞으로 나란히한 후 팔을 들어올리는 검사입니다.
뼈에 회전근개가 부딪히는 증상이 있으면 아픕니다.
하킨스-케네디 검사(Hawkins-Kennedy test)
민감도 60~80%, 특이도 60~65%
팔을 90도 굴곡시키고, 팔꿈치도 90도 굴곡시킨 후, 한손으로 견갑골을 잡고 어깨를 안정시킨 후 다른 한손으로 팔을 내회전시켜서 통증이 유발되는지 확인하는 검사입니다.
이 검사시에는 견봉하단에 상완골의 대결절이 부딪히는것을 확인하게됩니다.
하킨스니까 -> "학" 처럼 팔을 파닥거릴 때 아프다고 연상하면됩니다.
▶ 저항검사
관절의 움직임이 없는 상태에서 저항을 주어서 근육과 힘줄에 문제를 확인하는 검사입니다. 관절이 움직이지 않으므로 관절 외 근육이나 힘줄의 문제를 골라서 확인할 수 있고, 근력이 감소했는지 여부를 확인할 수 있습니다.
저항외전 : 극상근
저항외회전 : 극하근, 소원근, 극상근의 뒤쪽부분
저항내회전 : 견갑하근, 대원근, 극상근의 앞쪽부분
저항내전 : 견갑하근, 극하근, 소원근
저항검사는 버티기 검사라고 보시면 되겠습니다.
파열된 부분이 있다면 버티지 못하고 아플 것이므로 그것을 검사해서 확인합니다.
▶ 특별검사(이 검사들은 꼭 하는것이 중요합니다.)
꽉찬 캔 검사(Full can test)
어깨 외전을 할 때 삼각근과 견갑하근의 작용이 배제되고 극상근만 특이적으로 힘이 더 들어가게 하는 검사입니다.
자세는 팔을 앞으로 나란히를 시키고 약간 팔을 벌린상태인 스캡션(Scaption)자세를 취하게하고 팔을 올리려할 때 저항을 줍니다.
스캡션 자세는 극상근의 힘의 방향과 일치하기 때문에 극상근에 의한 통증을 체크할 수 있습니다.
마치 맥주캔을 안쏟게 손으로 들고있게한 후 버티게 해서 파열을 체크해보는 검사입니다.
빈 캔 검사(Empty can test )
민감도 80%, 특이도 60%
검사는 팔을 스캡션자세를 취한 후 팔을 내회전시켜서 엄지손가락을 바닥을 향하게 하고, 팔을 들어올릴 때 저항을 주는 것입니다. 양성은 팔에 힘이 빠지거나, 통증을 느낄 때 입니다.
이 검사의 단점은 검사 시 극상근 외에 다른 근육들도 함께 작동하기 때문에 극상근만 확인할 수 없다는 점입니다. (다른 회전근개 근육인 극하근 및 상부 견갑하근과, 다른 근육인 승모근, 전거근, 삼각근)
따라서 만약 빈 캔 검사(Empty can test)가 양성이고, 꽉찬 캔 검사(Full can test)가 음성인 경우라면 이는 충돌증후군의 원인이 회전근개의 문제가 아니라 다른 근육문제일 수 있습니다.
빈 캔 검사는 말 그대로 맥주캔을 손으로 잡고 있다가 쏟아내는 자세를 하고 버티는 검사입니다.
영상검사
▶ 엑스레이
상완골두의 대결절에 연골하 골경화(Subchondral sclerosis)와 뼈자람(=골극)은 회전근개가 손상된것을 의심할 수 있는 소견입니다.
뼈와 뼈가 부딪히면서 우둘두둘해지기도하고, 뼈가 자라기도하고,
깍이기도하는데 이것을 엑스레이로 확인할 수 있습니다.
충돌증후군을 일으킬 수 있는 견봉하 골극을 더 잘보이게하는 촬영방법은 충돌뷰(impingement view)입니다.
정상견봉은 둥글게 견봉모양(Acromial shadowing)만 관찰이 되고, 견봉하 뼈자람(Subacromial spur)이 있으면 아래와같이 구두굽 모양으로 관찰됩니다.
하지만 일반적으로 찍는 어깨영상(AP view)에서도 잘 관찰이될 수 있어서 항상 찍지는 않습니다. 견봉하 뼈자람이 있을 때는 다른 뼈들보다 하얗고 날카로운 느낌이 있게 됩니다.
보통 정면에서 찍는 엑스레이정도로도 충분히 충돌이 있었던것을 확인할 수 있습니다.
▶ 초음파
초음파에서는 직접 회전근개가 파열되서 빈공간이 검게 보이거나,
뼈부분이 우둘두둘한것을 확인해줄 수 있습니다.
1. 부분파열
부분파열은 힘줄 바깥부분, 속, 바닥면의 파열로서 3가지 경우로 나뉩니다.
초음파로 확인할 수 있고, 애매하면 팔을 움직여보거나
힘주게해서 찢어진 부위가 더 잘 벌어지게 한 후 확인해줄 수 있습니다.
낭쪽 부분 파열 소견(Bursal side tear)
힘줄내 부분 파열
뼈쪽 부분 파열(Articular side tear)
2. 전층파열
불완전 전층파열(Imcomplete full thickness tear) : 전층파열이긴하나 비교적 파열 너비가 좁은편인경우, 찢어진 힘줄이나 근육면이 일부가 닿을정도의 수준입니다.
전층파열이 되면 원래 회전근개가 있어야 할 자리가 검게보이거나
뭔가 정상보다 찌그러지게보이게됩니다 .
완전전층파열(Complete full thickness tear) : 심하게 찢어진 경우로서 힘줄이나 근육이 서로 닿아있지 않고, 넓게 벌어진 상태입니다.
심한 완전파열(Massive tear) : 아주 심하게 찢어지면서 회전근개근위부가 위축되어 말려들어가고 뼈만 노출되어 남아있는 상태입니다.
초음파적 특징 : 이중윤곽(Double contour), 처진양상(Sagging sign)
이중윤곽(Double contour) : 하얀선이 두개로 보이는 현상으로서 손상부위에 물이 차면 초음파 투과도가 증가하면서 연골표면에 잘 반사되어서 하얗게 보이는 현상입니다.
처진양상(Sagging sign) : 찢어진 부위가 움푹 꺼져 있는 모양
▶ MRI
현재까지 회전근개파열 진단의 Golden standard입니다.
민감도와 특이도가 모두 높습니다.(93%정도)
근육의 위축여부와 지방축적(Fat infiltration)을 가장 정확하게 평가할 수 있고, 이것은 수술 후 예후와 관련이 됩니다. 따라서 수술을 앞 둔 환자에서는 MRI를 찍고 수술을 하는 이유가 되겠습니다.
회전근개파열 시 초음파로도 진단이 되지만 전반적인 파열정도를 보려먼 MRI가 필요 할 수 있습니다. 가격이 비싸기 때문에 모든 파열을 촬영하지는 않고, 심한 파열이거나 수술을 고려 할정도인지 판단할 때 촬영할 수 있습니다.
회전근개 파열의 비수술적 치료
▶ 부분파열 시 비수술적 치료
회전근개 파열환자의 91%의 환자에서 보통 보존적 치료만으로 충분히 만족할 만한 결과를 얻을 수 있다고 연구되었습니다. (논문: Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts, M. Denkers(2012))
부분 파열의 경우에는 먼저 3~6개월 정도 물리치료, 주사(재생물질 주사, 물주머니주사, 등)와 같은 보존적 치료를 할 수 있습니다.
수술을 미룬다고 해서 근육이 위축되거나, 근육에 지방이 끼거나(지방침윤), 추가적인 근육 손상은 적은 것으로 연구되었습니다. (논문: Partial Thickness Rotator Cuff Tears: Current Concepts, M. Denkers(2012))
회전근개를 수술하지 않는 비수술치료만으로도 91%가 결과에 만족할 수 있습니다.
▶ 전층파열 시 비수술적 치료
전층파열의 경우에도 우선 3개월 정도 물리치료, 주사와 같은 보존치료를 시작해 볼 수 있습니다.
전층파열에서 보존적 치료의 성공률은 50~90%로 매우 범위가 넓습니다. 즉, 보존적 치료를 할지, 바로 파열 부위를 수술할지 명확한 기준이 모호한 상태입니다.
어떤 논문에서는 보존적 치료와 수술적 치료의 결과가 큰 차이가 없다고 하는 경우도 있습니다. (논문: Kukkonen j ; Bone joint surg AM. 2015 / Moosmayer S ; Bone joint surg Am. 2014)
완전히 파열된경우라도 우선 비수술 치료가 가능합니다.
그럼 수술은 언제 하나요?
비수술과 수술을 판단하는 기준 요인들
아직 명확한 수술의 기준은 없습니다. 과거에는 수술을 권유하던 경우도 최근에는 우선 지켜보자고 하기도 하고 여러 의견들이 많습니다. (논문 : Dorrestijn O ; J shoulder elbow surg. 2009 / Beard DJ ; Lancert 2018 / Karjalainen TV ; Cochrane Database Syst REv 2019)
의사들마다 개인적인 경험이나 학문 스타일에 따라서 차이가 있지만 대략적으로 통용될 수 있는 기준은 있습니다.
▶ 환자의 나이
젊고 활동적인 경우에는 수술을 우선 권유해 볼 수 있습니다. 왜냐하면 살 날이 많기 때문에 파열 부위가 시간이 갈수록 더 심해질 수도 있고, 젊기 때문에 수술 후 회복이 잘 되고, 재활도 잘 적응할 수 있기 때문입니다.
반면에 나이가 많은 환자의 경우에는 심하지 않다면 우선 수술보다는 보존적 치료부터 시작합니다. 왜냐하면 나이가 많으면 수술 후 회복이 더디고, 재생능력이 떨어져서 수술 후 결과도 좋지 않을 수 있기 때문입니다. 해당 나이는 대략 60~70세 이상부터라고 보면 되겠습니다.
▶ 환자의 활동하는 정도
운동선수와 같이 활동량이 많아야 하는 경우에는 보통 수술적 치료를 진행합니다. 하지만 활동량이 적은 경우는 우선 보존적 치료부터 시작합니다.
수술할지 수술을 안하는 치료로할지에 대한 명확한 수술기준은 아직 없습니다.
다만 대략적인 고려할 항목들은 있습니다.
대표적으로 나이, 활동력, 불편정도, 등이 되겠습니다.
▶ 환자의 의지
환자가 강력히 원한다면 나이가 고령이라도 수술을 하기도 합니다. 반면에 아무리 젊어도 수술을 거부한다면 보존적 치료부터 시작할 수 있습니다.
▶ 증상이 심각도
일상생활이 불가능하다면 우선 수술적 치료가 고려될 수 있습니다.
▶ 수술 후 잘 회복될 수 있는가?
수술 부위에 근육에 지방이 많이 껴있어서 꿰맨 부위가 잘 터질 거 같거나, 수술을 견딜 수 없는 몸 상태이거나, 찢어진 회전근개가 너무 지저분하거나 하면 수술 후 결과가 좋지 않기 때문에 수술이 불가할 수 있습니다. 이때는 어쩔 수 없이 보존적 치료를 합니다.
회전근개가 파열이되서 꿰매려면, 꿰매는 부위들이 튼튼해야 튿어지지 않을것입니다.
우리가 헤진 천을 꿰매기 힘들것과 비슷한데요.
이 기준은 근육의 튼튼한 정도, 근육내에 지방이 얼마나 껴있는가로 판단합니다.
파열의 정도에 따른 기준
파열의 위치와 깊이에 따라서 수술을 안 하고 지켜볼지, 처음부터 수술을 고려할지 판단합니다. (보통 파열은 극상근이 많기 때문에 극상근 파열을 기준으로 작성하였습니다.)
▶ 극상근 파열의 위치와 깊이
낭쪽파열 시 : 회전근개 두께의 30% 이상 깊이로 파열되거나, 3mm 이상의 깊이로 파열되고, 추가적으로 심한 근육 약화와 함께 팔의 운동 제한이 심한 경우와 나이가 많지 않은 경우에는 수술부터 고려합니다.
뼈 쪽 파열 시 : 회전근개 두께의 50% 이상 깊이로 파열되거나, 6mm 이상의 깊이로 파열되고, 추가적으로 심한 근육 약화와 함께 팔운동 제한이 심한 경우와 나이가 많지 않은 경우에는 수술적 치료를 고려합니다.
회전근개중에서 가장 흔하게 파열되는게 극상근이라고 했습니다.
파열의 깊이와 나이등을 고려해서 수술할지 말지를 결정합니다.
전층파열 시 : 심한 근육 약화와 함께 팔운동 제한이 심한 경우와 나이가 아주 많지 않은 경우에는 수술부터 고려할 수 있습니다. 전층파열은 회복되지 않기 때문에 먼저 수술적 치료를 고려하는 경우가 많습니다.
다만 위는 정형외과 교과서적인 기준이며 최근에는 비수술적으로 치료를 해도 회복이 될 수 있기 때문에 꼭 위와 같은 기준을 엄격히 적용해서 수술하지는 않습니다. 꼭 환자의 의사, 몸 상태, 나이, 활동 정도를 고려해 주어야 합니다.
전층파열의 경우에는 수술적치료를 좀 더 우선적으로 고려해 볼 수 있지만,
꼭 수술하지 않습니다.
극상근의 특정 부위의 파열에 따른 기준
극상근은 자세히 관찰하게 되면 크게 앞쪽과 뒤쪽으로 나뉩니다. (이것을 영어로 Anterior belly와 Posterior belly라고 합니다.)
앞쪽 부분은 마치 나뭇잎처럼 생겼는데 근육 내 힘줄을 포함하고 있어서 팔을 올리는 장력을 담당하고 있습니다.
극상근의 앞쪽 부분은 단단한 힘줄이 있기 때문에 조금만 손상이 돼도 팔을 못 들 수 있습니다. 그래서 극상근 앞쪽은 부분 파열일지라도 수술을 우선 고려할 수 있고, 극상근의 뒤쪽은 전층파열일지라도 평상시 활동에 큰 문제가 없을 수 있고, 보존적 치료부터 우선 고려할 수 있겠습니다.
극상근에서 앞쪽부분이 더 중요합니다.
우리어깨로 치면 더 앞쪽에 위치한 부위인데요.
이 부위가 조그만 찢어져도 수술을 고려해야 할 수 있습니다.
아래는 어깨를 위에서 바라보았을 때 극상근의 모식도입니다. 극상근 앞쪽과 극상근 뒤쪽의 사이에 극상근 근육 내 힘줄이 지나가고 이 힘줄을 중심으로 근육들이 붙어있는 것이 보입니다.
아래는 실제 사람의 극상근을 관찰한 것입니다. 아래에 파랗게 칠해진 부위가 극상근 근육 내 힘줄입니다.
더 자세히 표시하게 되면 아래와 같고 A는 극상근 앞쪽, P는 극상근의 뒤쪽입니다.
다시 한번 말하자면 극상근의 앞쪽 부분이 괜찮다면 다른 부분에 극상근 파열이 있을지라도 환자는 큰 문제 없이 지낼 수 있습니다. 하지만 반대로 앞쪽 부분에서 특히 근육 내 힘줄까지 조금이라도 손상 된다면, 작은 부분 파열일지라도 수술부터 고려할 수 있습니다.
즉 파열이 어디에 위치해 있는지, 환자의 임상증상이 어떠한지를 함께 고려하는 것이 매우 중요하겠습니다.
근력강화
급성통증이 지난 후 회전근개 강화 운동을 시작해줍니다.
근력강화는 어느정도 통증이 사라진 후 시작합니다.
근력강화로 찢어진 회전근개 외 근육들을 키워주어서 찢어진 회전근개에
힘이 덜가게해줘서 악화를 막는것입니다.
견봉하점액낭 내 스테로이드 주사(SASD injection)
회전근개 부분파열 시 효과적인 통증치료입니다.(특히 파열 후 4~8주 사이에 효과가 좋음) 전층파열에서도 사용가능하지만 파열을 더 진행시킬 우려가 있으므로 신중히 주사합니다.
높은 스테로이드 용량(트리암 40mg)을 사용했다면 최소 6주간격은 두는것이 좋겠습니다. 다만 적은 용량의 스테로이드를 사용하게 된다면 간격을 좀 줄여서 시술할 수 있고, 횟수는 3회정도까지 고려해 보면 적당하겠습니다.
대략적으로 3개월정도 까지만 효과가 있고 이 후에는 효과가 떨어진다고 연구되어있습니다.
회전근개가 파열이 되면 견봉하낭이라는 물주머니 염증에의해서 통증이 생길 수 있습니다.
견봉하낭은 매우 민감하기때문에 통증 초기에 주사해주면 효과가 좋습니다.
신경차단주사
어깨에 감각을 담당하는 신경들을 국소마취하여 통증조절을 해줄 수 있습니다.
어깨를 담당하는 감각신경들을 일시적으로 차단하여 통증을 조절해줍니다.
신경차단을 하는 이유는 뇌가 통증에 계속 노출되면 스트레스가 심해져서
결국 통증을 더 심하게 느끼게 되고,호르몬적으로도 좋지 않기 때문입니다.
재생주사
-DNA, 콜라겐, PDRN 주사등을 통해서 세포재생을 일부 도와줄 수 있습니다. 프롤로주사는 회전근개 부착부외와 주변 인대를 강화하는데 사용될 수 있습니다.
-콜라겐주사 : 인대는 타입1 콜라겐으로 구성되어있습니다. 이 타입1 콜라겐이 상품화되어 나온것이 아텔로콜라겐이라고합니다. 이 아텔로콜라겐을 손상부위에 채워서 재생을 도와줍니다.
-DNA주사 : PDRN으로서 역시 재생주사로서 세포의 재생활동을 촉진시켜줍니다.
-프롤로치료 : 고농도 포도당을 통해서 손상부위에 염증을 일으킨 후 재생반응을 촉진시켜주는 역할을 합니다. 오히려 염증을 초반에 일으키므로 통증이 유발될 수 있고 염증을 심하게 할 수 있으므로 초반 사용은 좀 지양하는것이 좋겠습니다.
PRP(Platelet rich plasma) : 혈액의 혈장에 존재하는 재생물질을 농축해서 손상부위에 주사하는것입니다.
세포재생을 도와주는 물질들을 손상부위에 직접 넣어줄 수 있습니다.
어찌보면 우리가 손을 베이면 후시딘을 발라주는것과 비슷하겠습니다.
다만 프롤로는 회전근개파열의 초기에는 사용하지 않습니다.
왜냐하면 일부러 염증을 일으켰다가 아물 때 튼튼하게하는 방식이라서
오히려 초반에는 통증을 증가시킬 수 있습니다.
충격파
-포커스 타입 : 힘줄과 뼈의 부착부
-라디알 타입 : 통증 조절 효과
파열 초기에는 피하고, 어느정도 통증이 조절된 후 파열의 먼쪽부터 시작해줍니다.
회전근개파열의
수술적 치료
-젊고 활동적인 환자의 경우 수술적 치료에 이점이 더 있을 수 있습니다. 파열 정도와 증상정도에 따라 수술을 결정합니다. 연령이 높은 환자의 경우에는 수술적 치료보다도 보존적 치료를 우선할 수 있습니다.
-20~30대의 젊은 환자는 일단 수술적 치료를 고려해볼 수 있고, 40~50대는 수술치료를 환자가 얼마나 원하는지를 물어보고 치료방향을 고려할 수 있고, 60대 이상의 환자는 우선 보존적 치료를 권하고 있습니다. (나이가 많으면 수술예후가 좋지 않기 때문, 최근에는 나이가 많아도 수술을 시도하기도합니다.)
-광범위 회전근개 파열 및 회전근의 고파열(3~5cm 이상) 환자에서 수술하지 않은 경우 더 커질 수 있어서 비수술치료결정에 의사와 환자의 관계가 중요합니다.
-수술적 고려의 중요한 요인은 상완골두가 정상위치를 벗어나서 상방으로 얼마나 올라가있는지 여부와 회전근개근육들의 위축이나 지방침윤(Fat infiltration)여부입니다.
회전근개가 파열되었다고 해서 꼭 수술할필요가 없습니다.
나이, 상태, 의지, 등을 전반적으로 고려해서 환자에게 가장 이득이 되는 치료를 하게됩니다.
-수술 예후가 좋지 않은 요인
-크게 파열된 경우
-증상이 1년 이상 된 경우
-근력약화가 있는 경우
-스테로이드주사를 자주 맞은 경우
-아래는 최근 수술법 중 하나입니다.
-관절경을 통해서 뼈에 나사를 박은 후 실로 고정해주는것입니다.
수술은 파열된 회전근개를 꿰매고, 뼈에 고정시켜주는것입니다.
양말을 꿰맨곳이 다시 터질 수 있듯이 수술 후에도 다시 파열이 될 수 있습니다.
어깨 수술 후 통증이 있을 때 약물을 줄 때 주의할것은 어깨수술 후 3개월 내에는 Cox2 억제제를 쓰지 않는게 좋습니다. 인대와 뼈 회복이 Cox2 경로와 연관되기때문입니다.
회전근개파열의 예후
1cm이하의 파열의 경우에는 어깨의 기능에는 큰 문제가 없으나, 2cm이상이 되면 근육의 퇴화를 부추길 수 있습니다.
전층파열의 경우에는 비수술치료로 치료되지 않으며 파열이 1년에 0.5 ~ 5mm씩 조금씩 진행될 수 있습니다.
극하근과 소원근은 실제로는 파열은 거의 없습니다.
회전근개가 파열이 되면 피부와 같이 원래대로 회복될 수 없습니다.
시간이 지나면 조금씩 더 찢어질 수 있기 때문에 지속적인 관리가 필요합니다.
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