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보행장애란?
- 보행장애의 원인은 통증, 근육 약화, 근육 강직, 관절 이상, 뇌 이상의 여러 가지 요인에 의해서 발생할 수 있습니다. 보행장애가 오게 되면 쉽게 넘어짐으로써 골절이나 뇌 손상을 받기 쉽고, 장기적으로 몸의 균형을 무너뜨려 관절 장애와 근막통증증후군과같은 연조직장애를 일으키게 됩니다.
정상보행
1. 정상 보행을 관장하는 신경계
- 정상적 보행을 위해서는 3가지 요소가 필요합니다.
- 걸음걸이(locomotion)능력 : 박자를 갖춘 발걸음을 시작하고 유지하는 능력
- 자세(posture) : 직립자세와 균형을 유지(자세반사)하는 능력
- 환경 적응능력 : 공간지각능력, 주의력, 감정영역, 등
- 정상 보행을 위해서는 모든 신경계가 동원됩니다.
- 박자를 갖춘 걸음을 발생시키는 보행패턴 발생 장치 -> 척수
- 걸음걸이에 필요한 자동적 운동과 수의적 운동을 통합하는 곳 -> 전두엽
- 뛰는 상태 -> 척수 보행패턴발생기(pattern generator)와 소뇌가 주로 작동
- 서서히 걸을 때 -> 공간 네비게이션 역할을 하는 해마주변부(parahipocampus)의 활성
- 인지 영역의 집행능력(행동 결정과 통합능력)과 인식능력(공간인식력과 주의력) 그리고 감정 영역(기분, 조심스러움, 위험감당)까지 동원 -> 고위 뇌기능
보행장애의 종류
- 보행장애의 종류는 크게 5개로 분류할 수 있습니다.
- 신경이상성 보행장애(Neurological gait)
- 파킨슨 보행(Parkinsons gait)
- 반신마비 보행(Hemiplegic gait)
- 실조성 보행(Ataxic gait - Cerebral ataxia, Sensory ataxia)
- 가위 보행(Scissoring gait - d/t Cerebral palsy and parplegia)
- 근육약화/마비에 의한 보행장애(Muscular weakness/paralysis gait)
- 트렌델렌버그 보행(Trendelenburg gait - d/t one side Gluteus medius weakness/paralysis)
- 오리 보행(Duck waking - d/t both side Gluteus medius weakness/paralysis)
- 흔들목마 보행(Rocking horse gait - d/t Gluteus maximus weakness/paralysis)
- 대퇴사두근 보행(Quadriceps gait - d/t Quadriceps weakness/paralysis)
- 발목 쳐짐 보행(Foot drop gait - d/t Dorsiflexion weakness/paralysis and Platar flexor overacts)
- 햄스트링 보행(Genu Recruvtum gait - d/t Hamstring weakness/paralysis)
- 다리길이차이에 따른 보행장애(Leg length discrepancy gait)
- 관절 또는 근육의 강직에 따른 보행장애(Joint or muscular limitation gait)
- 통증에 의한 보행장애(Painful gait, Antalgic gait)
1. 신경이상성 보행장애(Neurological gait)
- 파킨슨 보행(Parkinsons gait) - 파킨슨병이나 파킨슨증후군에서 관찰되는 보행장애입니다.
- 얼굴은 굳어져있으며, 강직으로 인해서 고개를 앞으로 숙이고, 등과 무릎을 굽히며 걷게됩니다.
- 팔꿈치와 손목도 굴곡이져있고, 팔의 흔들림이 적고, 손을 떱니다.
- 보폭은 좁고 걸음을 시작한 후 점차 빨라집니다. 빨라지다가 갑자기 멈추는데 이때 본인의 관성에 의해 앞으로 쏠려 넘어지기도 합니다.
2. 반신마비 보행(Hemiplegic gait)
- 반신마비로 발생하며, 환자는 반신마비된쪽 발을 Swing phase동안 다리를 편상태로 고관절을 중심으로 반원을 그리듯이 끌면서 걷게 됩니다. (Circumductory gait)
3. 실조성 보행, 운동실조(Ataxic gait - Cerebral ataxia, Sensory ataxia)
- 운동실조(Ataxia)란 근육에 이상이 없는데도 불구하고, 복잡한 운동을 질서 있게 하지 못하는 상태입니다. 걷는 행위는 근육과 관절의 협동과 함께 소뇌, 대뇌, 눈, 전정기관의 작용이 모두 조화롭게 이루어져야 하는 이 중 어느 한 부위가 장애가 생기면 발생합니다.
1) 운동성 실조증
- 소뇌성 실조증(Cerebral ataxia)이 여기에 해당됩니다. 걸음이 불규칙하고 흔들리면서 불안정하여 마취 술 취한 듯이 보입니다. 그리고 불안정하기 때문에 실조성 보행 환자는 발을 넓게 벌리고 중심을 잡으려고 합니다.
2) 감각성 실조증(Sensory ataxia)
- 척수질환, 알코올중독 등에 의한 말초 신경염, 전두엽 장애 등이 원인이 될 수 있습니다.
- 감각성 실조증은 자기 몸의 위치를 인식하는 고유감각(Proprioception)과 진동감각과 같은 깊은 감각이 소실되면서 발생합니다.
- 자신의 발이 어느 위치에 있는지 잘 모르기 때문에 직접 발끝이 바닥에 닿는 것을 확인하면서 걷거나, 발을 높게 들고 걷고, 발을 바닥을 두드리면서 소리로 보조하면서 걷는 특징이 있습니다.
4. 가위 보행(Scissoring gait - d/t Cerebral palsy and parplegia or Adductor m. spasticity)
- 뇌성마비나 편마비에 의해서 대퇴내전근(Adductor m.)이 강직되면서 무릎이 모이고, 비복근(Gastrocnemius)이 강직되면서 무릎이 굽어지면서 걷게 되는 특이한 보행입니다.
2. 근육약화/마비에 의한 보행장애(Muscular weakness/paralysis gait)
- 트렌델렌버그 보행(Trendelenburg gait - d/t one side Gluteus medius weakness/paralysis)
- 고관절 외전근인 중둔근이 편측으로 약화나 마비에의해서 발을 디딜 때 골반이 안정화되지 못하고 디딤발의 반대쪽 골반이 아래로 쳐지는 걸음걸이가 특징입니다. 이를 보상하기 위해서 디딤 발 쪽으로 상체를 기울이듯 걷기도 합니다.
- 트렌델렌버그 보행문제가 있는 환자는 외전근의 문제가 있기 때문에 고관절 외전검사에서 다리를 들어올리지 못합니다.
- 입각기(Stance phase)는 걸음걸이 사이클에서 60%를 차지합니다. 이때 고관절의 외전근은 체중의 2/3를 받아내기때문에 안정적인 보행에서 매우 중요한 역할을 합니다.
- Trendelenburg gait가 발생하는 이유는 외전근의 대퇴골 대전자 부착부의 건열골절이나, 상둔근신경(Superior gluteal n.)의 손상,
2. 오리 보행(Duck walking, Waddling gait - d/t both side Gluteus medius weakness/paralysis)
- 양측 중둔근의 약화/마비에 의해서 한 발설 때 안정화가 안되면, 한 발을 선 쪽으로 상체를 기울이면서 걷게 되어 오리처럼 걷게 됩니다.
3. 흔들목마 보행(Rocking horse gait - d/t Gluteus maximus weakness/paralysis)
- 고관절 신전 근육이 약화가 되면서 나타나는 걸음걸입니다.
- 고관절 신전근육의 대표적인 근육이 대둔근과 햄스트링근육인데 여기서 대둔근이 약화가 되면서 골반안정성이 떨어지면서 나타나게 됩니다. 다리를 디디는 Stance phase에서 골반이 Anterior tilting되는것을 대둔근이 잡아줘야하는데 그것이 안되니까 상체를 뒤로 빼서 무게중심을 뒤로 가져가서 최대한 골반의 전방 회전을 막아주기 위한 걸음걸이를 가지게 됩니다.
4. 대퇴사두근 보행(Quadriceps gait, Hand to knee gait - d/t Quadriceps weakness/paralysis)
- Stance phase의 heel strike and Foot flat 동안의 무릎이 굽혀진 상태에서 한발로 버텨야 하는 지점에서 대퇴사두근이 역할을 못 하게 되면 고관절의 골반 전방 기울이는 기능이 안되기 때문에 후방 회전되면서 상체가 뒤로 돌아 넘어갑니다.
- 그리고 보행 시 Mid-stance phase에서 무릎의 잠김(Knee locking)이 되어야 안정적으로 발을 디디고 다음 발의 보행으로 넘어가는데, 대퇴사두근에 문제가 생기면 이 무릎 잠김이 일어나지 않게 되어서 매우 불안정하게 발을 디디는 상태가 됩니다.
- 따라서 대퇴사두근의 문제가 있는 환자는 무릎을 굽혀 땅을 디디지 못하고 무릎을 세워서 땅을 디딘 후 상체를 앞으로 내밀고 손을 대퇴사두근 앞으로 두고 걸어서 후방 회전되면서 상체가 뒤로 넘어가지 않게 보상하고, 무릎 잠김이 안 되는 것도 보상하면서 걷게 됩니다.
- 손을 무릎 앞쪽으로 두고 걷는다고 하여 Hand to knee gait라고도 별칭이 있습니다.
5. 발목 쳐짐 보행(Foot drop gait, High stepping gait - d/t Dorsiflexion weakness/paralysis and Platar flexor overacts)
- 정상적으로는 heel strike 동안에 발목은 족배굴곡(Dorsiflexion)되어야 발끝이 땅에 끌리지 않고, 물건에 걸리지 않습니다.
- 그런데 족배굴곡근이 여러 원인으로 기능이 상실되거나, 족저굴곡근이 과 활성화되면 발목 쳐짐(Foot drop)이 발생합니다.
- 발목이 쳐지게되면 발끝이 땅에 걸리지 않기 위해서 마치 계단을 올라가듯이 무릎을 의식적으로 높게들게되고, 발끝부터 닿으며 걷게됩니다.
6. 햄스트링 보행(Genu Recruvtum gait - d/t Hamstring weakness/paralysis)
- 햄스트링이 역할을 못 하게 되면 Mid-stance의 발 디딤기에서 무릎이 뒤로 과신전이 되게됩니다. 햄스트링은 무릎을 굽혀주는 역할을 하는데 이 역할이 안되기 때문입니다.
- 소아마비환자에서 흔하게 관찰됩니다.
3. 다리길이차이에 따른 보행장애(Leg length discrepancy gait)
4. 관절 또는 근육의 강직에 따른 보행장애(Joint or muscular limitation gait)
5. 통증에 의한 보행장애(Painful gait, Antalgic gait)
- 통증이 있는 발 쪽의 Stance phase를 최소한으로 하면서 걷는 보행입니다. 즉 아픈 다리를 땅에 최소한으로 디디면서 걸으려는 모습입니다.
- 쩔뚝거리며 걷는다는 표현이 가장 알맞은 보행장애입니다.
- 목발이나 지팡이가 걸을 때 도움이 됩니다.
- 정상 보행은 발을 디디는 시간이 원래 60%로 더 길어야 하는데, 통증에 의한 보행은 발을 디디는 시간을 줄이게 되어서 40% 정도로 감소합니다.
<참고자료>
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