팔통증과 팔저림을 유발하는 흉곽출구증후군을 아시나요? 흉곽출구증후군의 개념과 종류

"흉곽출구 증후군"이라는 용어는 신경과 혈관이 경추에서 쇄골 아래를 지나 오훼돌기아래로지나가는 터널 중에서 압박이 생기면서 주로 어깨와 팔에 통증과 감각이상이 생기고, 붓고 피부색도 변할 수 있는 증상이 발생하는 경우를 말합니다.

신경 또는 혈관이 압박되는 경우가 있고, 95% 이상에서는 신경의 압박에 의해서 증상이 발생합니다. 다시 이 중에서도 해부학적 이상이 없는데도 발생하는 논란성 TOS가 99%를 차지합니다.

정맥성 TOS

동맥성 TOS

진성 TOS : 실제 신경이 주변 해부학적 구조물 이상으로 눌려서 발생

논란성 TOS(대부분이 이 형태) : 해부학적 이상이 명확하지 않은데 TOS가 발생하는 경우

 

흉곽출구증후군은 증상이 다양하고 진단 기준이 명확하지 않습니다.

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역학/병인학

역학

TOS는 인구의 약 8% 정도에서 발생하고 20~50세 사이의 남성보다 여성에서 3-4배 더 흔하게 발생합니다.

그 이유로 여성은 근육이 덜 발달해있고, 유방으로 인해 어깨가 처지고, 해부학적 문제, 등의 이유가 있습니다.

TOS에 걸린 사람들의 평균 연령은 30-40대이고, 어린이에게는 거의 생기지 않습니다.

TOS의 거의 모든 경우(95-98%)가 상완 신경총에서 문제가 생기고, 2-5%는 쇄골하 동맥 및 정맥과 같은 혈관 구조에 영향을 줍니다.

TOS 유발할 수 있는 몇 가지 요인 중에 선천적으로 경추 갈비뼈로 인한 경우가 있습니다. 이 경우는 인구의 약 0.5-0.6%에 존재하며 이중 50-80%는 양측성이며 10-20%는 증상을 일으킵니다. 여성 대 남성 비율은 2:1입니다. 경추 갈비뼈와 이에 연결된 섬유근 밴드는 대부분의 신경 압박의 원인입니다. 선천성 근섬유 이상은 갈비뼈 기형보다 TOS의 더 흔한 원인입니다.

혈관성과 신경성 중에서 신경성 흉곽출구증후군이 95%를 차지합니다. 그리고 다시 신경성 흉곽출구증후군에서 해부학적 이상이 없는데도 발생하는 경우가 99%를 차지합니다. 이렇게 객관적인 해부학적 이상이 없는데 TOS이 발생하는 경우는 임상 양상으로 진단을 내리게 됩니다.

원인

잘못된 자세 요인

오랫동안 컴퓨터, 핸드폰 사용

외상

쇄골 골절

갈비뼈 골절

과신전 목 손상, 채찍 손상 : 신경형 TOS의 가장 흔한 이유

사각근의 비대

상지의 반복 사용으로 인한 손

교통사고 시 안전벨트에 의한 소흉근 손

선천성 근섬유 이상 : 선천성 TOS에서 가장 흔한 이유

경추 늑골(Cervical rib) : 흔하지 않음.

어깨가 처진 상태

무거운 유방

승모근, 견갑거근, 능형근의 근육 톤 감소 -> 견갑골이 내려앉으면서 터널이 좁아짐.

가슴 근육의 단축 -> 오훼돌기하 공간의 좁아짐 유발

 

징후 및 증상

 

흉곽 출구 증후군의 징후와 증상은 다양합니다. 증상은 가벼운 통증과 감각 변화부터 심한 경우 심한 합병증을 유발할 수 있습니다.

증상으로는 목, 얼굴, 어깨, 상지, 가슴 쪽으로 저림과 같은 감각 이상과 통증이 있을 가능성이 높습니다. 또한 팔힘이 빠지고, 팔과 손의 무거움을 느낄 수 있습니다. 종종 피부도 얼룩지거나 바뀔 수 있고, 다른 온도로 관찰될 수 있습니다. 증상들이 모호한 경우가 많습니다. 그래서 우선 목과 팔의 저림이 피부분절을 따르지 않고 발생한다면 의심을 할 수 있겠습니다.

 

 

징후와 증상은 일반적으로 팔이 머리 위로 외전 되고 외회전 된 상태에서 머리가 같은 방향 또는 반대 방향으로 돌아간 상태일 때 악화됩니다. 이와 비슷한 자세는 야구공 던지기, 테니스 서브, 천장 칠하기, 운전 또는 타이핑과 같은 활동에 의해서 악화될 수 있습니다.

 

 

상부 신경총(C5, 6, 7)이 영향을 받게 되면 목 측면에 통증이 생길 수 있고, 이 통증은 귀와 얼굴로 퍼질 수 있습니다. 종종 통증은 귀에서부터 뒤쪽으로는 능형근으로, 앞쪽으로는 쇄골과 가슴 부위로 퍼질 수 있습니다. 통증은 요골 신경 영역의 아래쪽 측면으로 이동할 수 있습니다. 두통이 동반될 수도 있습니다.

하부 신경총(C8, T1) 침범이 있는 환자는 일반적으로 어깨 앞부분과 뒷부분에 증상이 있고 팔뚝의 척골 쪽으로 방사될 수 있습니다.

흉곽 출구 증후군에는 4가지 범주가 있으며 각각 고유한 징후와 증상을 나타냅니다. 일반적으로 흉곽출구증후군은 신경근 침범이 없는 한 피부분절 또는 근절 패턴을 따르지 않습니다.

TOS는 신경이 눌려 발생하는 경우가 95%이고, 다시 여기서 해부학적 이상이 없는데 발생하는 논쟁의 여지가 있는 신경성 TOS가 99%를 차지합니다.

동맥 TOS	정맥 TOS	진성 TOS	논쟁의 여지가 있는 신경성 TOS
활발한 팔 활동을 하는 젊은 성인 손에 통증 파행 창백 냉증 감각 이상 증상은 보통 자발적으로 발	팔 활동이 활발한 젊은 남성 청색증 무거움의 느낌 손가락과 손의 감각 이상(부종의 결과) 팔의 부종	Hx 목 외상 통증, 감각이상, 무감각 및/또는 쇠약 후두부 두통 미세한 운동 능력의 상실 냉증(레이노 현상 가능성) 객관적인 근력 약화 압박기*: 낮>밤	Hx 목 외상 통증, 감각 이상 및 쇠약의 "느낌" 후두부 두통 환자를 자주 깨우는 야간 감각이상 미세한 운동 능력의 상실 냉증(레이노 현상 가능성) 주관적인 약점 풀림기*: 밤>낮

압박기* : 같은 자세를 오랜 시간 해야 하는 낮 동안에 TOS의 증상을 경험하는 경우입니다. 가장 흔한 유발 자세는 견갑대를 내민 후, 움츠린 상태로 머리를 앞으로 내민 상태이거나, 팔을 머리 위로 들어서 작업하는 활동입니다. 이러한 자세는 상완 신경총의 신경혈관 다발의 긴장 또는 압박을 증가시킵니다.

풀림기* : 밤에 감각 이상이 발생해서 자주 깨는 경험을 하는 환자에 해당합니다. 이 현상은 TOS가 밤 동안에 풀리면서 상완신경총으로의 신경 주위 혈액 공급이 증가되면서 감각이 회복될 때 나다타는 저리는 신호입니다. 우리가 무릎 꿇고 있다가 폈을 때 혈액이 돌면서 느끼는 따끔거림이라고 보면 되겠습니다. 이 현상은 좋은 예후와 증상 호전에 지표로 사용될 수 있습니다.

정맥성 TOS

흔하지 않습니다.

쇄골하정맥이 압박되면서 혈전이 발생합니다.

팔의 청색증과 팔부종, 가슴 및 상지의 피하 정맥의 울혈이 관찰됩니다.

팔을 머리 위로 자주 올리는 운동선수인 투수, 수영선수와 같은 경우에 잘 생깁니다.

동맥성 TOS

매우 드물게 발생합니다.

주로 경추 늑골에 의해서 쇄골하동맥이 일시적으로 또는 지속적으로 압박이 되면서 발생합니다.

주로 젊은 사람에게서 발생됩니다.

증상은 손가락 마비, 통증, 손가락에 궤양이 생길 수 있고, 손이 추위에 민감합니다.

진성 TOS

해부학적 구조물 이상으로 인해서 신경이 눌리면서 발생합니다

주로 손의 감각 저하와 근력 이상이 주 증상입니다.

다른 유형보다 신경학적, 전기생리학적 증상이 가장 두드러집니다.

논란성 TOS

대부분의 TOS가 이 유형입니다.

해부학적 이상이 명확하지 않은데 TOS가 발생하는 경우입니다.

가장 흔한 증상은 팔과 손으로 저리고, 위약감, 약화된 느낌입니다. 단, 실제로 근육 위축이 있는 것은 아닙니다.

증상이 어느 한 부분으로 국한되지 않고, 목과 가슴부터 손에 이르기까지 넓은 영역에 걸쳐서 발생합니다.

팔이 무겁다고 느끼고, 약하다고 느낍니다. 그리고 잠을 자다가 중간에 저려서 깨기도 합니다.

증상이 모호하고 성가시므로 일상생활에 스트레스를 가져오고, 이로써 예민하고 우울해지며 수면장애도 옵니다.

신경학적, 전기생리학적 이상이 없습니다.

 

TOS 종류

 

Scalenus anticus synd.(가장 흔한 형태)

가장 근위부의 좁아지는 부분이며 사각근 삼각형(Interscalene triangle)이라고 합니다. 이 삼각형의 경계로 앞쪽은 전사각근, 뒤쪽으로 중사각근, 아래쪽으로 1번째 늑골로 이루어져 있습니다.

주변에 사각근 근육이 붓거나 커지면서 안에 신경이나 혈관을 누르면 TOS가 생깁니다.

팔을 올리게 되면 사각근의 긴장이 풀어지면서 신경이나 혈관의 압박이 감소되면서 TOS 증상이 호전될 수 있습니다.(이와 다르게 소흉근 TOS는 손을 외전 하여 올리면 증상이 심해집니다.)

 

 

사각근은 1번째 갈비뼈에 부착이 돼서 늑골을 들어 올려주면서 호흡을 보조하는 기능이 있습니다. 따라서 기침을 자주 하게 되면 사각근이 긴장을 하게 될 수 있습니다. 그리고 가슴으로 호흡하는 흉식호흡을 하는 경우에 더 과사용되면서 TOS가 더 잘 생길 수 있습니다.(특히 여성이 임신을 했을 때 흉식호흡이 많습니다.) 따라서 복식호흡을 해주는 것이 도움이 됩니다.

Costoclavicular synd.(Scalenus anticus synd. 과 유사)

늑쇄골 삼각형(costoclavicular triangle) 부위는 위쪽으로 쇄골, 아래쪽으로 첫 번째 늑골이 경계를 이룹니다.

쇄골하 정맥, 동맥 및 상완 신경총은 이 늑골 쇄골 영역을 가로지른 다음 더 나아가 오훼돌기공간으로 들어갑니다. 이 터널을 좁게 만드는 원인은 선천적 이상, 첫 번째 갈비뼈 또는 쇄골의 외상, 쇄골하 근육 또는 늑골-오훼돌기 인대의 구조적 변화로 발생할 수 있습니다.

 

 

Cervical rib synd.

TOS 유발할 수 있는 몇 가지 요인 중에 선천적으로 경추 갈비뼈로 인한 경우가 있습니다. 이 경우는 인구의 약 0.5-0.6%에 존재하며 이중 50-80%는 양측성이며 10-20%는 증상을 일으킵니다. 여성 대 남성 비율은 2:1입니다. 갈비뼈 기형보다는 선천성 근섬유 이상이 TOS의 원인으로서 더 흔합니다.

Coracopectoral tunnel synd. = Hyper abduction synd. = 소흉근 증후군

소흉근 힘줄 바로 아래의 오훼돌기 아래에서 문제가 생겨서 TOS가 생길 수 있습니다. 경계로서 위쪽은 오훼돌기, 앞쪽으로 소흉근, 뒤쪽으로는 2-4번 갈비뼈가 경계를 이룹니다.

소흉근이 짧아지게 되면 이 마지막 공간이 좁아질 수 있고, 과외전을 하는 동안에 신경혈관 구조가 압박될 수 있습니다.

앞서 말했던 흉식호흡은 소흉근을 과사용하게 하여 TOS를 더 악화시킬 수 있기 때문에 복식호흡이 도움이 됩니다.

증상으로는 정맥 눌리면 손의 부종이 발생할 수 있고, 청색증, 요골동맥의 맥박 약화, 상지의 감각이상이 동반될 수 있습니다.

소흉근 TOS는 손을 외전 하여 올리면 증상이 심해집니다. (사각근 TOS는 오히려 팔을 올리게 되면 사각근의 긴장이 풀어지면서 신경이나 혈관의 압박이 감소되면서 TOS 증상이 호전될 수 있습니다.)

 

 

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"흉곽출구증후군의 진단과 치료는 아래 포스팅을 참고하세요"

 

 

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현) "서울제일한방병원" 통증의학과 원장

 

 

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