흉곽출구증후군의 진단과 치료하는 방법

"흉곽출구증후군의 개념과 종류는 아래 포스팅을 참고하세요"

https://painndrlee.tistory.com/34

팔통증과 팔저림을 유발하는 흉곽출구증후군을 아시나요? 흉곽출구증후군의 개념과 종류

 

흉곽출구증후군의 진단

 

TOS의 전형적인 증상과 함께, 유발 검사에서 2가지 이상이 양성인 경우에 임상적으로 진단이 가능합니다.

영상 검사

경추 및 흉부 X-레이는 경추 이상을 확인하고, 경추 늑골과 같은 이상을 확인할 수 있습니다. 반드시 촬영합니다.

초음파를 사용하여 혈관의 협착이나 혈전, 혈류 상태를 관찰 가능합니다.

CT, MRI 등으로 뼈의 이상과 경추신경의 눌림을 확인하는 과정이 필요할 수 있습니다. 다만 크게 검사의 이점은 없습니다.

혈관 촬영술 동맥성 TOS의 표준검사입니다.

신체검사

1. 근력 검사

신경에 따라서 근력 검사를 시행해서 경과 관찰 시 확인하는 데 사용합니다.

특히 악력 검사가 가장 시행하기 수월한 편입니다.

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2. 유발 검사

▶ Tinel sign

쇄골 위의 팔신경얼기부근을 톡톡 두드렸을 때 이상감각이 팔로 내려가는 것을 느낀다면 양성

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▶ Roos test

환자는 팔을 90° 벌리고 팔꿈치도 90도 기울인 후, 견갑골을 후인(Retraction)을 하게 한 후 손을 쥐었다 폈다를 시킵니다. TOS 증상이 90초 이내에 재현되면 테스트는 양성입니다.

민감도 84%, 특이도 30%

https://www.youtube.com/watch?app=desktop&v=rM4fB-t_l9E

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▶ Adson's test(=Scalene maneuver)

환측팔을 약간 외전 후 팔을 약간 외회전시킨 상태에서 요골동맥을 짚습니다.

이후 환자에게 머리를 젖히게 한 후 환측으고 고개를 돌리게하도록합니다. 측면의 요골 맥박이 없거나 감소하면 검사는 양성이고 이것은 사각근이나 경추 갈비뼈에서 TOS가 발생하는 것을 의미합니다.

민감도 75%, 특이도 76%

 

 

https://www.youtube.com/watch?v=-7346RaEGKU

▶ Modified Adson's test

Adson's test와 반대로 건측으로 고개를 돌리고 검사해 줍니다.

▶ Wright's test, Hyper-abduction test

팔을 90도 외전, 팔꿈치 90도 굴곡, 팔을 약간 외회전시켜준 후 요골동맥을 확인합니다.

이후 환자의 팔을 과도하게 외전시켜서도 요골동맥을 확인합니다.

요골동맥 맥박이 감소하면 동맥성 TOS이고, 통증이나 마비가 재현되면 신경성 TOS입니다.

검사가 양성이면 팔얼기신경이나 겨드랑이 동맥이 소흉근 또는 오구돌기에 의해 압박됨을 보여줍니다.

 

 

▶ Cyriax Release

환자를 앉거나 서있게 한 후 팔꿈치를 80도 굽힌 상태에서 검사자는 환자의 팔뚝과 손목을 중립으로 잡은 후 환자의 몸통을 뒤쪽으로 기울이면서 들어 올립니다. 이렇게 하면 TOS 환자에서 압박받고 있던 신경과 혈관이 풀리게 되면서 혈액이 돌 때 느끼는 저린감이 팔에 발생하게됩니다.(방출현상=Release phenomenon) 이후 다시 팔을 서서히 내려주면 다시 흉곽 출구가 좁아지면서 혈관이나 신경을 누르게 되면서 서서히 저리지 않게 됩니다.

검사가 양성이면 팔얼기신경이나 겨드랑이 동맥이 소흉근 또는 오구돌기에 의해 압박됨을 보여줍니다.

 

 

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▶ Supraclavicular Pressure

검사자가 손가락을 상부승모근에 놓고 엄지손가락은 첫 번째 갈비뼈 근처의 앞사각근쪽을 30초 동안 누릅니다.

통증이나 감각이상이 생기면 양성이며, 이는 Scalenus anticus synd. 을 뜻합니다.

▶ Costoclavicular Maneuver(=Eden test, Military brace test)

팔을 외회전시키면서 겹간골을 후인 시키면서 동시에 팔을 아래로 당겨주면서 요골동맥을 촉지합니다.

팔을 당겨주게되면 쇄골, 늑골 공간이 더 좁아지기 때문입니다. 증상이 재현되면 양성입니다.

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▶ Costoclavicular compression test

쇄골의 원위부를 눌러서 쇄골과 첫 번째 늑골사이공간을 좁아지게 유도하는 검사입니다.

흉곽출구환자의 90% 이상에서 양성반응을 보입니다.

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감별 검사

TOS 검사를 하기 전에 다른 신경포착질병들을 감별해야 합니다. 손목터널증후군, 요골터널증후군, 척골터널증후군, 팔꿈치터널증후군을 염두에 두고 압박 검사를 시행해 주어야 합니다.

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진단 시술

전사각근에 국소마취제를 주사하였을 때 증상 완화를 경험하게 되었을 때 양성입니다.

주사는 전사각근(Anterior scalnen)에 최소 2부위 이상에 해주게 되고, 증상 호전이 있을 때는 수 시간에서 수 주간 호전이 되고, 때로 교통사고 후 발생한 경우에는 완전 회복이 되기도 합니다.

비수술 치료

병원 오기 전 할 수 있는 치료

휴식, 냉/온찜질, 머리 위로 팔을 올리는 자세를 덜하는 것부터 해볼 수 있습니다.

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▶ 냉/온 찜질

냉찜질은 교통사고 후 손상에 의한 TOS로 의심이 되면 우선 시행합니다. 온찜질은 외상이 없는데 TOS가 있는 경우에 시행해 줍니다. 찜질 위치는 사각근과 쇄골 상부, 어깨 앞부분의 소흉근 부근입니다. 즉 TOS가 발생하는 위치입니다.

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▶ 생활습관교정

자세가 좋지 못하면 흉곽출구주변의 구조물들이 긴장되고, 변위되면서 TOS를 유발할 수 있습니다. 따라서 바른 자세로 생활하는 것이 중요합니다.

잠을 잘 때 반듯이 누워자는 사람은 무릎 밑에 베개나 쿠션을 두고 자거나, 옆으로 누워자는 경우는 무릎 사이에 베개를 끼고 자면 도움이 됩니다.

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▶ 복식호흡

흉식호흡은 소흉근, 사각근을 과사용하게 하므로 복식호흡을 해주는 것이 사각근에 의한 TOS 해소에 도움이 됩니다.

 

 

​	복식호흡	흉식호흡
작용 근육	횡격막(70%), 외늑간근(30%)	사각근, 소흉근, 목빗근
권장되는 호흡 시점	휴식 시	운동 시(보조호흡)

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▶ 운동

견갑거근, 흉쇄유돌근 및 상부 승모근을 강화해 줍니다.(이 근육들은 견갑대를 올리고 늑쇄골 공간을 열어 흉곽 출구를 넓혀줍니다.)

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▶ 마사지 및 스트레칭

흉쇄유돌근을 기준으로 뒤쪽에 사각근이 위치합니다.

 

 

흉쇄유돌근은 누운 상태에서 고개를 돌리고 고개를 들면 뚜렷하게 튀어나오게 됩니다.

 

 

이 흉쇄 유돌근의 뒤쪽을 위아래로 부드럽게 지그시 누르면서 마사지합니다. 이 사각근 사이에는 신경이 지나므로 세게 압박하지 않습니다.

소흉근, 하부 승모근 및 목과 등 근육들은 흉곽출구를 좁게 하는 역할을 하기 때문에 이 근육들을 마사지하고 스트레칭해 줘서 늘여주는 것이 흉곽 출구를 넓게 해서 TOS 증상을 줄여줄 수 있습니다.

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▶ 시리악스 방출법(Cyriax release maneuver)

TOS 환자는 밤에 잠을 자다가 발생하는 감각이상, 무감각으로 잠을 깨게 되면서 불면증에 시달릴 수 있습니다. 이러한 증상이 나타나는 현상을 "방출현상(Release phenomenon)"이라고 하고 이 현상을 재현하는 방법이 시리악스 방출 방법(Cyriax release maneuver)입니다.

The patient is positioned in a chair, elbows flexed to 90° and placed on toweling at a height that sufficiently produces a passive shoulder girdle elevation. The patient sits upright with spine supported and the head in neutral. The forearms and wrists are positioned in neutral. The position is held until peripheral symptoms are produced. The patient is encouraged to allow symptoms to occur as long as can be tolerated up to 30 minutes, observing for a symptom decrescendo as time passes.

이 방출법은 좁아진 흉곽 출구에 눌린 신경과 혈관을 열어서 혈류가 돌게 하는 것입니다. 이 혈류가 돌 때 저린감, 무감각이 발생하는 것입니다. 우리의 목표는 환자가 깨지 않게 잠을 자도록 하는 것으로 환자가 잠을 자기 전에 이 방출법을 하고 자도록 합니다.

즉 잠을 자기 전에 흉곽 출구의 신경혈관 구조를 완전히 풀어서 환자가 깨어나지 않고 밤새 잠을 잘 수 있도록 하는 것입니다. 상완 신경총에 가해지는 부하가 풀리면서 증상이 시작되고 점차 증가합니다. 그 후, 신경 기능이 정상화되면서 감각 이상은 약해지기 시작하고 결국 사라집니다. 이때 환자에게 저림과 무감각의 불편한 증상이 바로 감소할 수 있지만, 충분히 사라지기 전까지는 최대 2~3시간이 걸릴 수 있음을 설명해야 합니다. 이 기술의 처음 몇 번에는 증상이 줄어들지 않을 수 있지만 시간이 지남에 따라 반복하면 증상이 점차적으로 더 빨리 해결될 수 있습니다.

지속적으로 해주게 되면 환자는 깨지 않고 밤에 더 오랫동안 잠을 잘 수 있습니다.

이 방법을 1~2주 동안 지속적으로 사용하면 환자가 밤새 깨지 않고 잠을 잘 수 있을 수 있습니다.

 

<방법>

팔꿈치를 90도 구부림(Elbows flexed to 90°)

팔아래 수건이나 쿠션을 깔아서 팔을 두었을 때 자연스럽게 어깨와 견갑골이 상승되도록 둡니다.(Towels create a passive shoulder girdle elevation)

등받이를 두어 편하게 앉고, 머리는 앞을 자연스럽게 바라봅니다.(Supported spine and the head in neutral)

이 자세로 팔저림, 무감각이 나타날 때까지 유지합니다. 환자에게는 증상이 나타나도 참으라고 하고 최소 30분은 유지하라고 합니다. 이후 증상이 서서히 소실됨을 느낄 수 있고 거의 사라질 때 즘 자세를 풀고 잠을 잡니다.(The position is held until peripheral symptoms are produced. The patient is encouraged to allow symptoms to occur as long as can be tolerated for up to 30 minutes, observing for a symptom decrescendo as time passes.)

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병원에서 치료

▶ 약물치료 - 항혈전제, 진통제, 근이완제, 진경제

1. 정맥성 TOS

혈전이 문제가 되기 때문에 항혈전제로 치료를 하게 됩니다.

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2. 신경성 TOS

소염진통제, 근 이완제, 신경병증성통증약(Pharmacologic management of neurogenic TOS typically includes use of the following as needed: Nonsteroidal anti-inflammatory agents (NSAIDs) Muscle relaxants. Analgesics and nerve pain medications.)

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Acetaminophen : 최적 사용일 7~10일, 필요시 더 사용 가

근이완제

항경련제(Anticonvulsant)

GABA receptor agonist

Carbamazepine

Gabapentin(Neurontin)

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▶ 물리치료, 침 치료

사각근이나 어깨 근육의 회복을 위해서 물리치료는 꼭 병행해 주는 것이 중요합니다.

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▶ 주사치료

전사각근차단술

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▶ 약물치료 - 항혈전제, 진통제, 근 이완제, 진경제

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수술 치료

 

3개월 이상의 비수술 치료로도 호전되지 않는 경우, 일상생활에 지장이 되거나, 수면장애가 계속되는 경우에는 전 사각근과 중사각근을 절제하여 상완신경총에 가해지는 압력을 줄여주는 수술을 할 수 있습니다.

때로는 더 효과적으로 감압을 해주기 위해서 1번 늑골을 절제하기도 합니다.

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현) "서울제일한방병원" 통증의학과 원장

 

 

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https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3109687/

Thoracic outlet syndrome: a controversial clinical condition. Part 2: non-surgical and surgical management

Proper management of thoracic outlet syndrome (TOS) requires an understanding of the underlying causes of the disorder. A comprehensive examination process, as described in Part 1 of this review, can reveal the bony and soft tissue abnormalities and mechanical ...

www.ncbi.nlm.nih.gov

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