척추분리증, 척추전방전위증

척추전방전위증이란?

• 척추가 제위치에 고정되지 못하고 앞으로 밀려나온 것을 척추전방전위증(Spondylolisthesis)이라고합니다. 반대로 척추후방전위증은 척추 상부가 뒤로 밀려난 것을 말합니다.
• 척추전방 전위증은 하부 요추에서 가장 많이 발생하지만, 경추에서도 발생 가능하고, 드물게 흉추에서도 외상에 의해서 발생합니다.

• 척추방전위증은 유형과 관계없이 척추분리증(Spondylolysis)이 먼저 선행된 후 발생하는 경우가 많습니다. 척추분리증이란 척추뼈를 서로 연결해 주는 척추협부(pars interarticularis)가 골절이되거나, 결손이 있는 경우를 의미합니다.
• 척추의 미끄러짐은 앞, 뒤의 2가지 방향으로 발생하는데, 가장 흔하게 전방으로 전위가 될 수 있고, 후방으로 전위되는 역전위증이라고합니다.

 

척추전방전위증의 원인과 분류

• 가장 흔한 원인은 퇴행성 전방전위증과 요추 분리성 전방전위증입니다.
• 대표적인 분류법으로 Wiltse classification과 Marchetti-Bartolozzi가 있습니다. 가장 잘 알려진 분류법은 Wiltse입니다.

원인에 따른 분류 1 : Wiltse classification

1. 선천성 변형

▶ 선천성/이형성 척추전방전위증(Dysplasia) - I형

• 선천적으로 후관절의 방향이 비정상적인 정렬상태로 인하여 이차적으로 발생합니다. 이형성 척추전방전위증에서는 후관절이 정상적인 관상면 방향보다 더 시상면 방향으로 되어 있습니다. 즉 낮은 각도라서 쉽게 빠져버릴 수 있습니다.
• 이형성 척추전방전위증(Dysplastic spondylolisthesis)은 소아 인구에서 더 흔하며, 여성이 남성보다 더 많습니다.

2. 후천성 척추전방전위증(유형 II ~ V)

▶ 협부형 척추전방전위증(Isthmic) - II형

• 가장 흔한 형태로, 척추관절간부나 협부에서의 골절에 의해 발생됩니다. 원인은 확실하지 않지만 청소년기에 레슬링, 축구, 체조, 등의 스포츠와 관련된 미세손상이 반복적으로 발생하는 경우가 원인으로 추정됩니다.
• II형은 IIA형과 IIB형 IIC로 구분됩니다.
  • IIA형 : 척추뼈의 전방 미끄러짐을 초래하는 관절간부(척추분리증)의 피로골절로 인해 발생합니다.
  • IIB형 : 반복적인 골절과 그에 따른 치유로 인해 관절간근이 길어져 척추뼈가 앞쪽으로 미끄러진 상태입니다.
  • IIC : 외력에 의해서 관절 간부가 급성 골절이 된 경우입니다.

 

▶ 퇴행성 척추전방전위증

• 척추분리증 없이 추간판과 척추후관절의 퇴행되면서 발생합니다. 퇴행성 척추전방전위증은 주로 성인에서 발생하며 40대 이후 여성에서 흔히 발생합니다.
• 요추 4-5번에서 가장 흔하게 발생합니다.

 

 

▶ 외상성 척추전방전위증

• 심한 외상으로 발생합니다. II형과 다른 점은 관절간부 이외의 부분에서 골절되면서 발생한 경우를 말합니다.

 

▶ 병적 척추전방전위증

• 골조직 자체의 변성으로 척추의 안정성이 손상되었을 때 발생. 유발할 수 있는 골질환으로는 파셋트병(Paget's disease), 갑상선 항진증, 골형성 부전증, 과절 구축증, 매독. 신경성유종증 등이 있습니다.

원인에 따른 분류 2 : Marchetti-Bartolozzi

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Current Concept on the Classification and Treatment.pdf

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• Marchetti와 Bartolozzi 분류법이 척추전방전위증의 자연 경과, 진행의 위험도, 치료 방침을 정하는데 가장 도움이 된다고도 알려진 분류법입니다.
• 이 분류법은 척추전방전위증을 일으키는 원인에 따라 발달성(Developmental)과 후천성(Acquired)의 두 범주로 크게 양분하였습니다.
• 발달성(Developmental)은 고도(High)와 경도(Low)로 분류되었습니다.
  • 고도이형성 : 전위가 각변형(angular deformity) 을 일으켜 척추후만증을 나타내는 것이 특징
  • 경도이형성 : 우리나라 환자에서 흔히 보는 수평 전위를 일으키는 형태

• Marchetti와 Bartolozzi의 분류는 고도의 이형성(high dysplastic)이든 경도의 이형성(low dysplastic)이든 발달성 척추 전방전위증은 근본적으로는 같은 원인인 “이형성(dysplasia)”에 의해 발생한다는 추론하에서 시작되었습니다. 즉, 척추 분리증(spondylolysis), 척추하수(ptosis=Myerding Class V), 척추전방전위증과 신경궁의 신연(elongation) 등의 소견은 모두 척추 구조물의 이형성에 의해 발생하는 것이며, 따라서 척추분리증이나 척추 전방전위증이 대부분 어린 나이에 나타난다는 것이 이분류를 한 사람들의 의견입니다.
• 협부형의 빈도가 높은 이유는 다른 부위보다도 힘이 집중되기 때문이라고 설명하고 있습니다.

 

 

척추의 미끄러짐 정도 분류 - Myerding classification

• Grade 1 수준의 척추전방전위증이 전체의 75%를 차지합니다.

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척추전방전위증의 증상

• 협부성 척추전방전위증(Isthmic spondylolisthesis)은 청소년이나 젊은 성인 남성에서 더 흔하지만, 경도의 전위가 대부분을 차지하고, 경도의 전위는 증상이 거의 없기 때문에 대부분은 성인이 되어서야 증상이 나타나면서 진단을 받게 됩니다.
• 증상이 시작되면 전형적으로 활동을 한 후 나타나는 기계적 요통이 먼저 나타납니다. 이렇게 요통이 생기는 이유는 척추가 불안정하여 추간판이 쉽게 퇴행성변화를 일으키기 때문입니다.
• 이후 요통이 발생하는 간격이 짧아지지만 진통제를 먹으면 일상생활에 별문제가 없어 그런대로 지내게 되는데, 점차 통증이 심해지고 더불어서 하지의 방사통이 나타났다는 호소가 가장 흔합니다.
• 이때 요통의 시기를 물어보면 성인이 되어 증상이 나타난 것으로 생각하지만 병력을 더 자세히 물어보면 청소년기부터 간헐적으로 요통이 있었다고 말하는 경우가 많습니다.
• 점차 증상이 심해지면 추간공 협착에 의해 척추관 협착증과 비슷한 증상을 호소하게 되는데 척추관 협착증 환자에 비해 양측 둔부의 심한 통증을 호소하는 경우가 흔합니다.
• 척추관 협착증의 증상과 비슷하게 다리에 쥐가 잘 나거나, 다리가 차다고 느끼고, 다리가 저리고 당기는 증상이 있습니다. 그리고 가만히 있을 때는 덜하지만 걷거나 움직이면 심해집니다.
• "신경인성 간헐적 파행"이 생길 수 있습니다. 척추전방전위증이 진행될수록 신경관이 좁아지는 척추관협착증으로 진행될 수 있는데 증상은 걷거나, 허리를 펴면 증상이 악화되고 굽히면 증상이 호전되어서 쪼그리고 쉬었다가 걸어야 하는 증상입니다.

 

진단

신체검사

▶ Step off Sign

• 척추뼈가 미끄러짐으로 인해 단차가 요천추부위에서 만져지는 것입니다.

 

▶ 하지직거상검사

• 디스크탈출과 유사하게 바로 누워서 다리를 편채로 들 때 하지방사통이 유발될 수 있습니다.

 

영상검사

• X-ray, CT, MRI를 사용할 수 있습니다. 특히 X-ray는 가장 쉽고 빠르게 진단가능하고, 굴곡/신전 영상까지 찍어서 척추불안정성까지 쉽게 판단할 수 있는 유용한 검사입니다.
• CT로는 뼈의 상태를 정확하게 관찰 가능하고,
• X-ray영상을 찍었을 때 척추분리증의 경우에는 방사선상 Oblique view에서 “collar on the Scottie dog’s neck” 보이고, 전방전위증이 있다면 Lateral view에서 전방미끄러짐(forward slippage)이 관찰됩니다.

 

 

치료

비수술적 치료

• 대부분의 성인 척추전방전위증 환자는 보존적 치료로 효과를 볼 수 있습니다. 치료 방법에는 활동 제한, 근육 강화 훈련(특히 굴곡 운동), 요추부 전만 방지(antilordotic) 보조기 착용 등이 있습니다.
• 신경근 증상이 심하다면 경막 외 스테로이드주사도 사용해 볼 수 있습니다.
• 1, 2단계의 전방전위의 경우에는 우선 약물, 물리치료,주사와 같은 보존치료를 우선합니다.
  • 이차적 디스크 병변 : 디스크 치료원칙에 따라 치료하고 재발하면 증식주사치료를 시행합니다.
  • 전위증 자체에 의한 통증 : 인대성 통증이라면 증식주사치료를 하고, 만약 전위 자체에 의해서 신경근이 눌려서 신경근통증이 발생하면 신경근차단을 시행하고 효과가 없으면 수술을 합니다.

수술적 치료

• 종말판의 중간부분을 넘어 미끄러져있다면 수술적 적응증이 됩니다. (아래 그림에서 C, D)
• 표준 치료 방법은 유합술이고, 유합 술의 방법은 후외방유합술, 후방추체간유합술, 전방유합술 등 다양합니다.

 

소아에서의 전방전위증의 치료

① 증상이 없으며 25% 이내의 전위가 있는 경우에는 환자가 10세 이하이면 매 4~6개월 간격으로 15세까지 관찰하고 그 이후에는 성장이 멈출 때까지 해마다 방사선 추시 관찰한다. 활동을 제한할 필요는 없고 무거운 물건을 들거나 격렬한 운동은 피하도록 한다.

② 증상이 없으며 26~50% 전위인 경우에는 ①과같이 관찰하되 격렬한 운동뿐 아니라 요추 과신전 운동을 피하도록 한다.

③ 증상이 있는 50% 이내의 전위인 경우에는 보존적 치료를 시작하고 ②와 같은 관찰을 하며 증상이 계속되면 유합술을 시행한다.

④ 성장이 남아 있는 소아에서 50% 이상의 전위인 경우에는 증상에 관계없이 수술한다.

주의사항과 운동

• 환자교육으로 허리 굽히기나 동작의 끝 지점의 자세를 주의합니다. (End-range posture 주의)

 

 

• 안정화운동으로서(Stabilization운동) 복횡근 및 다열근을 튼튼하게 해주어야합니다.

 

 

 

 

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