안녕하세요. 통증엔 닥터 리 입니다.
어르신분들이 쇼핑카트를 끌고 다니는 경우를 보셨을 건데요.
이렇게 하는 이유는 척추협착증 때문에 쇼핑카트에 몸을 수그리면서 기대어 걸어야 편하기 때문입니다.
이것을 쇼핑카트 사인이라고 합니다.
<쇼핑카트 사인>
척추 협착증은 퇴행성 변화로 인해서 요추의 신경 및 혈관이 주변 퇴행성 구조물에 의해서 압박되어 발생하는 질병입니다. 퇴행성이기 때문에 노화와 연관이 높고, 주로 60세 이상에서 발생합니다.
특히 오랜 시간 동안 걷거나, 서 있을 때 엉덩이, 허벅지, 다리에 방사통과 무감각인 좌골신경통이 발생할 수 있습니다.
-척추협착이 있다고 해도 실제 증상은 없을 수 있습니다. 협착이 더 심해지면서 증상이 나타나면 이때 진단이 됩니다.
-척추협착은 비수술적 치료에 잘 반응하지 않아서 수술을 하게 되는 경우가 많습니다. 연구에 따르면 척추협착을 진단받은 환자의 25% 정도는 진단받은 후 3년 안에 수술을 하였습니다.
척추 협착증의 원인
-선천적으로 좁은 척추관
-척추 관절의 퇴행 - 신경 주변의 구조물이 두꺼워지며 신경을 누름
-뼈 두꺼워짐 (Bony thickening - Arthrosis, Sclerosis, Eburnation) - 대표적으로 Facet joint hypertrophy
-인대 두꺼워짐(Ligamentous thickening) - 대표적으로 Ligament flavum thickening
후 관절의 낭종(Facet joint cyst)
-척추 관절의 퇴행은 퇴행성 전방전위를 발생시킬 수 있고 이것이 척추협착증의 원인이 될 수 있습니다. -> 척추관 협착증(Central stenosis)과 연관되고 신경근관 협착(Lateral stenosis) 과는 연관이 적을 수 있습니다. 이때 척추분리증(Pars interarticularis의 Fracture나 Defect)으로 상부 척추가 불안정해지면서 앞으로 밀려서 후 관절이나 골절 단면이 신경근관이나 추간공으로 압박하면서 구멍이 좁아지게 되고 신경근관협착을 유발하게 됩니다. 그런데 이럴 때는 보통 척추관협착은 발생하지 않는 특징이 있습니다.
-퇴행성 전방 전위증 -> 주로 척추관 협착(Central stenosis)
-척추분리증에 의한 전방 전위증 -> 주로 신경근관 협착(Lateral stenosis)
-추간판의 변성 - Ex) Disc burging
-척추 전방전위(퇴행성 전방전위증, Pars interarticularis 골절이나 결손 후 발생하는 전방전위), 후방전위, 척추분리증, 등에 의한 분절성 불안
-심한 척추 측만과 같은 척추의 과도한 변성 -> 신경공을 좁게 해서 Lateral stenosis가 유발 가능
척추 협착증에 의해서 통증이 발생하는 원인
-신경근의 직접 압박
-정맥 압박에 의한 정맥압 상승과 울혈
-동맥 압박에 의한 마미 신경총의 산소 공급 및 영양공급 저하
척추 협착증이 발생하는 위치
-요추 척추 협착증은 3곳에서 발생합니다.
-척추관 협착(Central stenosis) : 척추 중심관이 좁아지는 것
-신경근관 협착(Lateral recess stenosis) : 후관절의 내측 주변이 좁아지는 것
-추간공 협착(Foraminal stenosis) : 후관절의 외측 주변이 좁아지는 것
-이 세 가지 협착증이 섞여서 나타날 수 있습니다.
척추 협착증의 증상과 종류
-신경성 파행(Nuerogenic claudication=Intermittent claudication)은 요추 척추 협착증의 중요한 특징입니다.(특히 척추관 협착증) 환자들은 일정 거리를 걸은 후 양측 엉덩이, 허벅지, 다리 아래로 내려가는 좌골신경통이나 묵직함, 쥐나는 증상(Cramping)을 느낄 수 있고, 이 때문에 중간중간 잠깐이라도 허리를 굽히거나 쪼그려 앉아있게 되면 증상이 사라집니다.
-척추관 협착이 있는 사람이 허리 신전 시 압박이 더 심해지면서 신경근 주변의 혈행 방해 -> 신경의 이소성 방전 -> 신경성 파행
-신경성 파행은 Vascular claudication, Peripheral neuropathy, Peripheral vascular dz. 와 구별해야 합니다.
-이 외에 서있거나, 허리를 뒤로 젖힐 때 신경성 파행과 유사한 통증이나 불편감이 생깁니다.
-증상은 일반적으로 양측성이지만 신경근관 또는 추간공 협착인 경우는 한쪽다리로만 나타나기도 합니다. 따라서 디스크에 의한 신경병증과 신경근관 협착 또는 추간공 협착에 의한 좌골신경통은 구분하기 어려울 수 있습니다.
-요통, 감각 떨어짐, 따끔거림이 대부분의 환자에게 나타납니다. 이때 무감각 및 따끔거림은 일반적으로 다리 전체에 나타나며, 단일 신경근의 신경 분포에만 나타나는 경우는 드뭅니다. 이 증상과 함께 절반 정도의 환자가 다리의 위약감을 느낍니다.
-환자들은 계단을 오를 때 등이 앞으로 구부러지기 때문에 더 편하다고 하고, 계단을 내려갈 때 더 힘들다고 합니다.
-드물게 발기부전이 발생하기도 합니다.
-만약 장 또는 방광의 기능장애나, 안장 마취(saddle anesthesia), 양측 하지 약화의 증상이 발생하는 경우에는 척수원추증후군(Conus medullaris syndromes), 말총증후군(Cauda equina synd.)으로 진행될 수 있습니다.
▶ 척추관 협착(Central stenosis)
-척추관 협착(Central stenosis)의 경우에 증상은 대개 엉덩이와 허벅지 뒤쪽에 나타나고 무릎 아래까지 내려갈 수 있고, 피부분절을 따르지 않습니다.
-요추 3-4번 이상에서의 협착의 경우에는 보통 무릎 위쪽의 허벅지와 사타구쪽에만 통증이 방사됩니다.(드물게 무릎 아래까지도 방사될 수 있습니다.)
-디스크 레벨에서 뼈(60%)나 인대(40%)의 비후로 발생됩니다.
-척추관의 중심 지름이 13mm보다 좁아졌을 때, 상대적 협착증(relative stenosis)라고 하고, 1 1 mm보다 좁아졌을 때는 절대적 협착증(Absolute stensis)이라 합니다. 각각의 유병률은 절대적 5%, 상대적 25% 정도입니다.
▶ 신경근관 협착(Lateral recess stenosis)
-신경근관 협착(Lateral recess stenosis)은 특정 신경이 압박되기 때문에 증상은 일반적으로 피부분절을 따라서 나타납니다.
-환자는 척추관협착증(Central stenosis)보다 휴식할 때와 밤에 오히려 통증이 더 심할 수 있지만, 걷는 것은 비교적 더 잘 걸을 수 있습니다.
▶ 추간공 협착(Foraminal stenosis)
-추간공 협착(Foraminal stenosis)은 추간공이 좁아지는 것과 관련이 있습니다. Intervertebral space가 좁아져서 발생하게 됩니다. 추간공 협착은 나이와 연관된 디스크나 후관절의 퇴행에 의해 발생합니다. 이는 요추의 하중이 비정상적으로 재분배되면서 골극을 증가시키는 것입니다. 관절낭의 두꺼워짐, 후관절의 골관절염 및 낭종은 또한 척추관 또는 추간공을 좁힐 수 있습니다.
Sagittal height가 15mm 이내 또는 width 4mm 이내로 좁아졌을 때로 진단할 수 있습니다.
Measurement of foraminal dimensions on T2-weighted sagittal lumbar magnetic resonance images. 34) 1. Foraminal height (FH). 2. Superior foraminal width (SFW). 3. Middle foraminal width (MFW). 4. Posterior disc height (PDH).
-한 연구에서 디스크가 무너지면서 추간공 협착이 발생하는 것은 L5에서 75%, L4에서 15%, L3에서 5% 발생한다고 보고되고 있습니다.
-Dorsal root ganglion(DRG)은 보통 추간공 내에 위치하는데, DRG은 감각 뉴런의 세포체가 들어있기 때문에 압박받게 되면 심한 통증과 증상이 생깁니다.
-카데바 연구에서, 60%가 neural foramen 내에 DRG가 있었고, 30%는 medial, 10%는 lateral에 위치한다고 보고되었습니다.
척추 협착증에 의한 신경병성 통증과 감별해야 할 통증
-후관절 증후군(facet synd), 천장관절 증후군(Sacroiliac synd), 디스크성 통증(Discogenic pain synd.) 등의 하지통은 디스크 탈출이나 척추 협착증으로 오인할 수 있습니다. 그러나 이러한 방사통들은 직접 신경을 누르는 것은 아니기 때문에 무릎 아래로까지 통증이 내려오는 경우가 드물고, 근육위축, 감각저하, DTR 소실 및 약화, 등의 신경근병증(RadicuIopathy)성 소견은 절대 보이지 않습니다.
-진성 신경근병증(True radiculopathy) : 척추 신경이 실제 직접 눌리거나 손상받아서 생기는 증상입니다. 디스크 탈출이나 척추협착에 의해 척추신경이 눌리면서 발생합니다.
-가성 신경근병증(non - true radiculopathy, Sciatica like condition) : 좌골신경통처럼 느끼지만 실제로는 신경 주변의 문제로 발생하는 증상입니다. 대표적으로 후관절 증후군, 천장관절증후군, 디스크성 통증, 엉덩이 근막통증 증후군, 등에 의해서 발생합니다.
척추 협착증의 진단
-척추협착을 진단하기에는 MRI가 Gold standard입니다.
척추 협착증의 치료
비수술적 치료
-일반적으로 비수술적치료가 우선입니다. 물리치료, 침, 약물치료는 기본입니다.
▶ 주사치료
경막외신경주사를 고려해 볼 수 있습니다. 하지만 효과가 짧을 수 있습니다.
▶ 도수치료
도수 치료를 활용하는 것이 통증 호전과 장애의 개선과 관련이 있습니다.
▶ 운동
걷기는 도구의 도움을 받아서라도 꾸준히 걷는 게 중요합니다. 밀고 다니는 카트를 이용해서라도 꼭 걸어주는 것이 중요합니다.
걷는 것 외에 자전거 타기, 수영장 걷기와 같은 무부하 운동이 근육 위약을 막는 데 도움이 됩니다.
수술적 치료
-비수술 치료에 반응하지 않는 경우에는 수술을 고려합니다. 심각한 하지 증상이 나타난 후 12개월 이내에 미루지 말고 수술을 하는 것이 결과는 더 좋다고 알려져 있습니다.
-수술의 주요 목표는 압박된 신경근을 감압해 주는 것입니다.
-감압 수술의 종류에는 후궁절제술(Laminectomy), Laminotomy, Facetectomy, medial facetetomy, foraminotomy를 고려할 수 있습니다.
-가장 흔히 시행되는 수술은 후궁절제술(Laminectomy)입니다. 무작위 임상시험에 따르면 후궁절제술을 받은 환자는 비수술 군에 비해 증상 호전이 더 큰 것으로 나타났습니다. 하지만 수술 군과 비수술 군 사이에서는 시간이 지남에 따라 증상 호전이 감소하는 것으로 나타났습니다.
-후궁절제술과 함게 융합술을 하는 경우는 척추전방전위증이 있어 불안정성이 동반된 경우에 시행됩니다.
-감압수술은 척추협착증에서 비수술치료보다 좀더 효과적이라고 보고되었습니다. 하지만 수술전에 신경성 파행이 심했던 환자는 수술 후 보행거리를 증가시키는 면에서는 성공률이 떨어집니다.
-수술 시기는 빠를수록 좋다고 보고되고있습니다. 심한 다리쪽의 증상이 나타나고 적어도 12개월 이내에 미루지 말고 수술을 하는 것이 좋고, 그 기간이 지나게 되면 수술 성공률은 감소한다고 보고되었습니다.
유튜브 채널
"통증엔 닥터리"
https://www.youtube.com/@user-bo1lt3xt1e
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