[질병] 대상포진(Herpes zoster)

 

 

대상포진이란?

"어릴적 걸린 수두-대상포진 바이러스가 원인"

"신경절에 잠복해 있다가 면역저하 시 발병"

"피부신경을 따라 띠모양으로 발생"​

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대상포진의 원인과 질병 이름의 의미

▶ 대상포진의 원인

• 대상포진은 수두-대상포진 바이러스(varicella-zoster virus, VZV)가 소아기에 수두에 걸렸거나 수두 예방접종을 한 사람의 신경절에 잠복해 숨어살다가, 몸의 면역력이 떨어질 때 신경을 따라 확산되면서 피부에 발진을 일으키고, 심한 통증을 일으키는 질환입니다.

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▶ 대상포진의 뜻

• 여기서 "대상(帶狀)" 이라는 말은 "띠 모양"이라는 뜻으로서 대상포진은 '띠 처럼 생기는 발진'이라는 뜻입니다. 발진이 띠처럼 생기는 이유는 피부신경이 띠처럼 분포해있기 때문입니다.

 

 

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▶ 대상포진 유병률

• 세계적으로 대상포진 발병 비율은 한 해 건강한 사람 1천 명 당 1.2 ~ 3.4명 꼴이며, 65세 이후의 경우에는 1천 명 당 3.9~11.8명 꼴로 점점 증가하고 있습니다.

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▶ 대상포진 전염성

• 대상포진 환자와 접촉 후 수두에 걸릴 확률은 20~30%로 낮다고 알려져 있습니다.

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▶ 위험인자

• 고령, 특히 50세 이상(가장 큰 위험인자)
• 면역체계약화 : HIV감염자, 백혈병, 항암치료자, 스테로이드장기사용자 등의 면역억제상태(같은 연령대에 비해 발생률이 100배까지 높아질 수 있음)
• 질병: 홉킨스 병, AIDS, 암 등 특정 질병들이 있는 경우
• 스트레스
• 장기 이식, 줄기세포 이식 등의 수술

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대상포진의 증상과 임상적 변이

"전구증상, 통증 -> 발진 -> 수포 -> 딱지"

"보통 발병 3~4일 후 띠모양의 발진, 1~2주 후 딱지 "

" 삼차신경의 눈신경, T1 ~ L2 사이 지각 신경절에 흔히 발생"

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대상포진의 증상

1. 발병 초기 증상(발진 발생 보통 4~5일 전)

• 대상포진의 초기 증상은 매우 다양합니다. 발진발생 전 전구증상으로 대개는 발열，피로감 및 권태감, 독감 증상, 두통, 구역감,등의 전구증상 이 나타나게 되는데 이를 감기몸살로 오해할 수 있습니다.(전구증상은 60세 이상에서 흔하며, 30세 이하에서는 드믈다.)
• 일부에서는 통증이 동반되기도 하는데 양상은 피부의 가려움, 얼얼한 느낌, 감각이상(paresthesia), 감각장애, 예리한통증(Sharp), 찌르는통증(Stabbing), 작열통, 난자통(lancinating pain)의 형태로 나타날 수 있습니다.
• 이러한 전구증 상은 바이러스가 복제되기 시작함에 따라 나타나는 염증반응에 의한 것으 로 생각되는데 주로 피부 발진 발생 3-7일 전부터 발생할 수 있습니다.
• 피부에 불쾌감을 느끼며, 몸의 한쪽 편으로 심한 통증이나 감각 이상이 나타납니다.

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2. 발병 4~5일 후(발진 발생)

• 띠 모양의 가늘고, 줄을 이룬 모양의 발진이 발생하며, 발진은 점차 팥알크기의 수포(물집, Vesicle)로 바뀝니다. 이 때 발진은 홍반성 반구진성 발진(erythematous maculopapular rash, 편평하고 색의 변화가 나타나는 피부 병변과 작게 솟아오른 병변이 뒤섞여 있으며 붉은 색의 색조 변화)으로 나타납니다.
• 드물게 발진 없이 통증만 호소하는 경우도 있습니다. 이 경우를 무발진 대상포진(Zoster sine herpete; ZSH)라고 부릅니다.
• 증상이 심할 때는 피부가 심하게 손상되어 궤양을 만들어 회복 기간도 길어지며 흉터도 남게 됩니다. 피부발진이 발생한 장소에 따끔따끔한 통증과 함께 그 곳부터 신경을 따라 퍼지는 신경통 비슷한 통증이 생깁니다.

 

 

좌) 홍반성 반구진성 발진(erythematous maculopapular rash)

우) 소포(Vesicle)

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3. 발병 7-14일 후(발진 발생 후 3~5일 후)

• 수포가 고름이 차며 색깔이 탁해지고 궤양으로 바뀌고 서서히 딱지로 변합니다.
• 발병 14~20일 후(발진 발생 후 7~10일 후)에는 거의 딱지로 변합니다.

4. 발병 1개월 후

• 대부분은 피부 병변이 회복됩니다. 하지만 통증은 몇 달 혹은 몇 년까지도 지속되기도 합니다.
• 발진은 평균 3주정도 지속이 되고 이 후 흉터나 색소침착을 남길 수 있습니다.

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대상포진의 발생 부위 및 빈도

▶ 발생부위

• 삼차 신경의 눈신경, T1 ~ L2 사이의 척수 지각신경절에 흔하게 발생합니다.
• 특히 흉추에서 50~70%가 발생합니다. 그 다음이 삼차신경에서 발생합니다.
• 보통 한쪽 신경근이나 5번뇌신경의 신경절의 편측에서 재활성화 되기 때문에 편측으로 주로 발생하지만, 드믈게 1% 미만에서 양측성으로 발생할 수 있습니다.

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▶ 재발

• 재발률은 1~8%정도로 재발될 수 있습니다.
• 특히 동일부위에 재발하는 경우가 50%로 높습니다.

<통증의학 5판>

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대상포진의 임상적 변이

▶ 범발성 대상포진(전신포진)

• 쇠약한 노인, 악성종양, AIDS, 등의 면역저하자에서 대상포진이 신경분절을 따라서 나타난 후 전신에 발생하는 경우가 있습니다.
• 전신에 25개 이상의 물집이 발생할 수 있고, 임상적으로 대상포진에 수두가 합해진듯한 양상입니다.

<범발성 대상포진의 예시 사진>

▶ 눈 대상포진(삼차신경의 안구 신경 침범)

• 제 5 뇌신경(삼차신경)의 V1신경이 침범한 경우로서 합병증으로 포도막염, 각막염, 결막염, 망막염, 신경염, 녹내장, 안구돌출, 등의 안과질환 동반으로 실명가능하므로 반드시 안과 진료가 필요합니다.
• 꼬끝과 측면의 물집발생으로 안구침범을 예측할 수 있습니다.(Hutchinson's sign)
• 발진이 발생되면 눈 주위부터 두정부까지 발생 가능하지만 이마의 중앙선을 넘지않는것이 특징입니다.

 

 

<Hutchinson's sign>

▶ 귀 대상포진(Ramsay hunt symdrome)

• 수두바이러스가 안면신경 및 청신경, 즉 genicular ganglion을 침범하며 동측의 안면마비, 귀앓이, 안구진탕이 나타나는것을 의미합니다.
• 경미한 발열과 피곤한 전구증상 후 심한 귀통증과 함께 안면마비, 이명, 안구진탕 이 나타날 수 있습니다.
• 의심되는 경우에 초기에 스테로이드를 전신투여하여 안면마비를 감소시키거나 예방할 수 있습니다.

 

 

https://aneskey.com/ramsay-hunt-syndrome/

• 슬신경절(Genicular ganglion)의 모식도입니다.

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▶ 신경원성방광

• S3 천골 신경절 혹은 드믈게 S2 또는 S4의 천골신경절에 대상포진이 발생하는 경우 나타날 수 있고, 스테로이드 전신투여가 치료에 도움이 됩니다. 대부분 예후가 좋습니다.

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▶ 무발진 대상포진(Zoster sine herpete; ZSH)​

• 이 경우는 통증만 있거나, 살짝 수포가 있다가 사라져버리기때문에 조기진단이 어렵고, 임상적으로 감염기간을 알기가 어려울 수 있습니다. 따라서 치료가 늦어질 수 있고, 대상포진 후신경통의 발생 가능성이 높습니다.

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대상포진의 진단

"피부 병변과 증상으로 임상적으로 진단 가능"

"VZV IgM항체 검사 시 음성이어도 대상포진을 배제할 순 없다."

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▶ 진단

• 피부에 나타나는 수포의 병적인 변화가 매우 특징적이므로 병변을 관찰하여 임상적으로 진단할 수 있습니다. 그러나 대상포진의 초기나 후기, 혹은 무발진성 대상포진, 면역억제 환자에서는 피부 병변이 특징적이지 않을 수 있고, 이때는 진단이 늦어질 수 있습니다. 이러한 경우 혈액검사를 하거나 바이러스를 배양해서 진단할 수도 있습니다.

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▶ 혈액검사

• 항체는 두가지로 분류되며 감염 노출 후 초기에 생성되는 IgM과, 이 후 생성되어 평생 면역을 책임지는 IgG가 있습니다. 즉 IgM이 검출되면 최근 대상포진에 걸린것을 의미하고, IgG가 검출된다는 것은 최근 걸렸었다가 회복되었거나 아주 오래전에 걸렸다는것을 의미합니다.
• 이렇게 IgG를 측정 가능한 이유는 한번 수두 대상포진 바이러스에 노출된 사람은 평생 혈액에서 측정할 수 있는 정도의 VZV IgG 항체를 보유하기 때문에 IgM 항체검사와 같이 VZV IgG 항체검사를 통해 현재나 과거의 바이러스 감염의 존재를 확인할 수 있습니다.
• 증상이 있는 환자의 몸에서 VZV IgG와 IgM가 검출되었다면 바이러스에 최초 노출되어 수두를 앓고 있거나, 과거 감염되었던 바이러스의 재활성화 대상포진이 되었을 경우를 모두 생각할 수 있다.고 볼 수 있습니다. 다만 IgM만 존재하는 경우에는 최근 감염되었을 확률이 높고 만약 그 대상이 신생아일 경우 선천성 VZV 감염이 있는 것으로 봐야 합니다.
• VZV IgM항체의 양성은 발진 후 2~5일 후에 나타나고, 2~3주 째 가장 높습니다. 하지만 IgM 검사가 음성이 나올 수 있고, 음성이라고 해도 대상포진을 배제할 수 없습니다. 즉 혈액검사는 항상하는것이 아니며 비특이적인 대상포진의 경우에 해본다고 보면 되겠습니다.

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대상포진의 치료

"통증조절을 해주는것이 대상포진 후 신경통으로 진행을 막으므로 매우 중요"

"첫 발진이 나타난 후 3일안에 항 바이러스제 복용이 매우 중요"

 

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급성기 대상포진 치료의 중요성과 목적

▶ 대상포진 치료의 중요성

• 급성기에 대상포진의 치료는 매우 중요합니다. 통증조절이 되지 않으면 뇌가 감작(예민해짐)되어서 대상포진 후 신경통으로 진행될 수 있기 때문입니다.

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▶ 대상포진 치료의 목적

• 대상포진의 치료는 통증 조절, 바이러스 확산 및 이차적인 피부의 세균감염 억제, 대상포진 후 통증으로의 합병증 이행 최소화 입니다.

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급성기 대상포진 치료 방법

▶ 항바이러스제 복용 이유

• 항바이러스제를 투여할 경우 바이러스가 좀 더 약해지고 좀 더 빨리 회복할 수 있습니다. 또한 증상을 감소시키고 대상포진 후 신경통이 일어날 확률이 낮아집니다.
• 첫 번째 발진이 나타난 후 72시간이 지나기 전에 의사를 만나 치료를 받는 것이 가장 좋습니다. 항 바이러스제의 작용 기전은 바이러스가 감염된 세포에만 선택적으로 작용하여 복제를 억제하는 것입니다.
• 72시간이 지난 이후의 항바이러스치료는 효과가 증명되지는 않았으나, 뇌신경을 침범했거나, 새로운 물집이 계속 형성되는 상태의 경우에는 72시간 이후의 항바이러스제 치료는 의미가 있습니다.

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▶ 항바이러스제 복용 방법

• 대상포진 치료에 사용되는 항바이러스제의 경우, 공통적으로 식사와 상관없이 매일 같은 시간에 규칙적으로 복용하는 것이 중요합니다. 또한 증상 초기에 가능한 빨리 복용하는 것이 좋으며, 복용하는 동안 신장애를 예방하고 배뇨가 잘 되도록 충분한 물과 함께 복용합니다.
• 고령의 면역 적격자
  • 아시클로버 : 1일 5회, 1회 800 mg씩 취침시간을 제외 약 4시간 간격 경구투여, 총 7일간
  • 팜시클로버 : 1일 3회, 1회 500 mg씩 취침시간을 제외 약 8시간 간격 경구투여, 총 7일간
  • 발라시클로버 : 1일 3회, 1회 1,000mg씩 취침시간을 제외 약 8시간 간격 경구투여, 총 7일간
• 면역저하자 치료
  • 면역저하에게는 아시클로버 정맥주사가 필요합니다. : 체표면적당 500mg을 8시간마다 7일간 투여.

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▶ 부신피질스테로이드(Corticosteroid)​

• 염증을 줄여 발적, 부기를 감소시켜주고, 통증의 강도와 지속기간을 줄일 수 있어 항바이러스와 함께 복용할 수 있습니다. 하지만 당뇨, 고혈압, 녹내장이 있을 경우 사용이 힘들고, 대상포진 후 신경통을 줄이는 데는 효과적이지 못합니다. 초기에 통증이 심한 환자들이나, 귀 대상포진과 같이 운동장애를 일으키는 경우에 사용할 수 있습니다.

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▶ 진통제

• 통증의 치료는
• NSAIDs, 아세트아미노펜, 트라마돌, 마약성진통제, 항우울제, 진경제 (아래 표 참고)

<출처 : 통증의학 5판>

▶ 신경차단술

• 성상신경절차단술, 경막외신경차단, 신경근차단, 등은 통증조절에 좋고, 예방 및 치료에 효과적이므로 추천되고 이 외에 늑간신경차단도 시행할 수 있습니다.
• 대상포진 발생 후 1년 이상된 환자에서는 신경차단 단독의 효과는 크지 않습니다.

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대상포진 후 신경통

"가장 최고의 예방법은 대상포진 시 적극적 치료"

"다양한 약물과 신경차단이 필요"

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대상포진 후 신경통의 약물치료

• 대상포진후 신경통(Postherpetic neuralgia, PHN)은 대상포진을 앓고 난 이후 지속적인 신경통을 호소하는 경우를 말합니다. 이러한 통증은 대상포진의 통증에 비해 더 불쾌하게 느껴지는 경향이 있으며, 신체정신적인 기능의 장애로 삶의 질이 현저하게 저하되는 경향이 있습니다.
• 대상포진 후 신경통을 예방하는 가장좋은 방법은 대상포진 발생 초기에 적극적 치료입니다. 특히 고위험군의 경우에 적극적 치료가 더욱 권장됩니다
• 치료약물로는 Gabapentin, pregabalin, 국소 Lidocaine, Tramadol, Capsaicin, 삼환계 항우울제 성분의 약제를 이용하여 대상포진 후 신경통을 경감시킬 수 있습니다.
  • 1차 약물 : Gabapentin, Pregabalin, topical lidocaine, tricyclic antidepressant
  • 2차 약물 : Opioid, tramadol
  • 3차 약물 : 국소 캡사이신과 Valproate

Algorithm for the treatment of postherpetic neuralgia

• 아래는 약물의 용법과 용량 표입니다.

<출처: https://www.cnuh.com/health/medicine/info.cs?act=view&infoId=602&searchKeyword=&searchCondition=&pageIndex=1>

 

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대상포진 후 신경통 약물의 효과 정리

▶ 항경련제(Anticonvulsants)

• 대상포진 후 신경통의 통증감소 + 수면장애호전
• 칼슘통로에 작용하여 GABA분비 억제
• 모두 수면작용이 있기 때문에 시작용량은 잠들기 전에 주고, 이 후 가바펜틴은 하루 3회, 프레가발린은 하루 2번으로 증량하여 투여(발진 후 첫 2주간은 치료효과가 클 수 있음)
• 가바펜틴은 하루 최대 3,600mg, 프레가발린은 하루 600mg까지 빠르게 증량해주며, 최종 용량은 통증완화의 정도와 부작용 발생에 따라서 결정합니다.
• 가바펜틴(Gabapentin, Neurontin)
  • 간질치료약
  • 2002년 대상포진 후 신경통 치료제 승인 : 신경병성 통증의 일차 선택약으로 추천
  • 다른 약물과 상호작용이 없어 동시에 다른 약물을 투여받는 환자에게 선택적 약물로 사용
  • 1일 3,600mg까지 사용 가능
  • 부작용으로 졸림, 어지럼증, 부종, 체중증가 등이 있고 대부분 치료시작 2주일 내로 나타나고 보통은 2주 이내 소실
  • 다른 항 경련제나 항우울제에 비해서 심각한 합병증이 없는것이 Gabapentin의 큰 장점
• 프레가발린(Pregabalin)
  • 자발적인 이소성 흥분의 감소로 진통효과
  • 자르는것과 같은 통증과 발작적인 통증에 첫번째로 투여하며, 지속적으로 화끈거리는 통증과 항우울제로 치료되지 않는경우 사용

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▶ 항우울제(Antidepressants)

• 항우울제에 의한 심한 졸림증상이 있는 환자에서는 데시프라민을 고려해 볼 수 있으나, 일반적으로는 노르트립틸린을 선호합니다.
• 노르트립틸
  • 취침 전 25mg으로 시작할 수 있고, 하루 최대 150mg에 이를때까지 2~3일 간격으로 25mg씩 증량
  • 만성통증과 연관된 우울, 불안, 불면에 가장 흔히 사용되는 보조 약제
  • 지속적으로 화끈거리는 통증에 효과
  • 항경련제를 포함한 다른 제제에 효과가 없는 경우 투여 가능하고, 이질통 등에도 효과가 입증됨.
  • 저용량에서 시작하고 잠자리 전 투약
  • 노르트립틸린은 아미트립틸린과 유사한 효과가 있으면서 부작용이 적은 장점.
• 아미트립틸린
  • 신경병증성 통증에 가장 오래 사용하였으며 항우울제 중 일차선택약입니다.
  • 중추에서 통증을 억제하는 신경전달물질인 세로토닌과 노르에피네프린의 재흡수를 억제해서 통증을 더욱 억제하게 유도합니다.
  • 부작용으로는 항히스타민 작용(졸림, 어지럼, 체중증가), 도파민 차단(진전, 강직), 항콜린 작용(구갈, 뇨저류, 변비, 빈맥)
  • 심한 진정, 심혈관계 부작용, 항콜린성 부작용, 노인과 쇠약환자는 노르트립틸린을 일차로 선택합니다.

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▶ 마약성 진통제(Opioid)

• Opioid는 대상포진 후 신경통과 같은 신경병증통증에 효과가 입증되었습니다.
• 특히 Oxycodone은 PHN에 효과적인 것으로 증명되었습니다.
• 다른 방법으로 조절되지 않는 심한 대상포진 후 신경통 환자에게 서방형 Oxycodone과 같은 약물 사용 가능합니다.
• 대상포진 후 신경통 환자에게 6주간 서방형 Tramadol(100~400mg/d)을 사용 시 통증감소와 삶의 질 향상 효과
• 부작용은 어지러움, 졸림, 변비, 구역감 등

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▶ NSAIDs 또는 아세트아미네펜

• 대상포진 후 신경통 치료에 큰 효과는 없지만, 심한 통증에 사용되는 마약효과를 증가시켜줍니다.
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대상포진 후 신경통 치료의 국소 요법

▶ 국소마취제(5% 리도케인 패치)

• 5% 리도케인 패치는 하루 3개까지 허용되고, 12시간 지속이 되는데 이질통이 심한 피부에 붙여 사용합니다.

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▶ 캡사이신(Zostrix)

• 캡사이신 연고 : 칠리 고추 성분으로 만들어진 캡사이신을 국소적으로 바르는 경우 통각 구심신경을 자극하게 되지만, 지속적으로 사용하게 되면 C-신경섬유를 탈감작(Desensitization)시켜서 통각 저하를 일으킵니다.
• 부작용으로 화끈거림이 초기에 있고, 오히려 통증이 더 심해질 수 있어서 사용시 거부감이 있을 수 있습니다. 대상포진 후 신경통에 아주 효과적인 치료는 아니지만 큰 부작용없이 사용할 수 있는 성분이라는 장점이 있습니다.

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대상포진 사례

 

 

사례1) 저릿듯하고 마취된듯한 이상감각 후 발진

• 65세 남자환자로서 우측 배꼽 아래쪽으로 약간 간질거리기도하고 마취된듯한 느낌. 피부 이상은 딱히 발견되지 않음.
• 3일 후 홍반성 발진이 발생 후 수포 발생

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사례2) 두통 후 포진

• 77세 여자환자로 5일 전 우측의 두통 및 종기같은 병변 외 다른 특이사항 없었음
• 진료 2일 후 발진 및 수포 발생
• 갑자기 생긴 두피 표면의 두통이나 종기같은 병변이 있다면 대상포진가능성이 있음을 항상 설명 후 바로 항바이러스제를 몇일치만 처방. 빠르게 처방하게되면 효과가 좋음.

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유튜브, 네이버 블로그 - "일차진료소"

현) "서울제일한방병원" 통증의학과 원장

일차진료소 블로그 주소) https://blog.naver.com/1st_care_center

일차진료소 유튜브 주소) 네이버나 유튜브에서 "일차진료소"를 검색하세요.

제일한방병원 블로그 주소) https://blog.naver.com/brynowon

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통증엔 닥터리 : 네이버 블로그

통증 치료에 진심 - 서울제일한방병원 : 네이버 블로그

 

 

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통증.N 닥터리 유튜브 주소)

네이버나 유튜브에서 "통증.N 닥터리"를 검색하세요.

https://www.youtube.com/@user-bo1lt3xt1e

통증엔 닥터리

 

 

 

 

 

 

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