[질병] 손목 삼각섬유연골복합체 손상(TFCC)

 

 

 

• 삼각섬유연골복합체는 척골의 원위부에 존재하는 삼각형의 연골과 주변 구조물들을 말하며 원위요척관절(DRUJ)에서 안정성에 매우 중요한 역할을 하고, 외부 충격에 쿠션 역할을 합니다.
• TFCC의 손상은 팔을 뻗은채로 손을짚고 넘어질 때 많이 발생합니다.
• 삼각섬유연골복합체의 손상은 척측 손목(새끼손가락쪽 손목) 통증의 가장 흔한 원인 중 하나입니다.
• TFCC의 파열은 단독으로 발생할 수 있지만, 요골의 원위부골절과 함께 동반될 수 있습니다.

해부구조

• TFCC의 구성 성분
  • 척측바깥에서부터 요골 쪽으로 들어가는 방향순으로 구조물
    • 척측측부인대(Ulnar collateral lig.)
    • 척측수근신건힘줄(Extensor carpi ulnaris tendon; ECU)
    • 반월연골판상동(Meniscus homologue)
    • Articular cartilage(=Triangular FibroCartilage; TFC) : 삼각형 모양의 섬유연골로 구성된 디스크
  • 손바닥 쪽 구조물
    • 바닥 쪽 요척인대 Volar radioulnar lig.
    • 척수근인대(Ulnocarpal lig.)
      • 척월상인대(Ulnolunate lig.)
      • 척삼각인대(Ulnotriquetral lig.)
  • 손등 쪽의 구조물
    • 등 쪽 요척인대(Dorsal radioulnar lig.)
• 아래 그림에서처럼 별표의 삼각형 모양의 섬유연골(Fibrocartilage)로 구성된 디스크는 원위 요골부의 관절연골과 척골 경상돌기의 중심와를 연결합니다. (아래 그림은 왼손을 손가락 쪽 방향에서 바라본 것이라고 보면 됩니다.)

• 아래 그림은 오른 손목을 손등 쪽에서 바라본 것으로 생각하면 되겠습니다. 아래 우측 그림은 오른 손목을 엄지손가락 쪽에서 바라본 척골에 붙어있는 구조물들의 모식도입니다.

 

 

 

 

 

 

• 삼각섬유연골복합체의 손상은 외상과 퇴행으로 발생합니다.
• 선천적으로 척골의 길이가 너무 짧거나 길어서 다른 사람보다 쉽게 퇴행으로 가는 경우가 있습니다.
  • 척골음성변이 : 척골이 요골보다 짧은 경우
  • 척골양성변이 : 척골이 요골보다 긴 경우

손상의 분류

▶ 유형 1

• 급성 외상

▶ 유형 2

• 퇴행성

예후

• TFCC의 손상이 있다고 해도 이것이 통증의 원인이라고 단정할 수 없습니다. 그리고 수술을 한다고 해도 통증이 계속 남아있을 확률도 높습니다.
• TFCC가 손상이 심하게 되고 심각한 후유증이 되지는 않습니다.
• 외상에 의한 파열은 발병 시기가 뚜렷한 편이고, 시간이 지나면 서서히 좋아지는 편입니다. 하지만 퇴행성에 의한 경우는 서서히 시작이 되고, 증상은 좋아졌다 나빠졌다를 계속 반복하게 됩니다.

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증상

 

• 땅을 짚고 일어날 때 척측의 손목통증이 있을 수 있습니다.
• 그 외 증상
  • 무거운 것을 들 때 아프다. (특히 손목을 회외전시킨 상태에서 들 때)
  • 병을 다거나, 자동차를 핸들을 돌릴 때 아프다. 특히 외상에 의해서 내부 파열이 일어난 경우에 날카로운 통증으로 깜짝 놀라게 된다.
  • 손목이 붓는다.
  • 손등 쪽이 저릴 수 있다.
  • 손을 돌릴 때 뚝뚝 거리는 소리가 들릴 수 있습니다.

 

 

 

진단

• 손을 짚고 넘어진 후 통증이 있다거나, 손을 반복적으로 사용하는 사람이라면 TFCC의 손상을 의심할 수 있습니다.

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신체검사

▶ 척골 중심와 징후(Ulnar fovea sign)

• 척골경상돌기와 척측수근굴건사이(ECU)를 손가락으로 눌렀을 때 통증이 생기면 양성입니다. 이 공간에는 TFCC 구조물만 거의 존재하기 때문에 압통이 좋은 검사방법입니다.
• 민감도 95%, 특이도 85%로 높습니다.

 

 

• 외상성의 경우는 FCU 쪽을 눌렀을 때 좀 더 통증이 심한 경향이 있고, 퇴행의 경우에는 좀 더 손등 쪽으로 압통이 더 있을 수 있습니다.

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▶ 피아노 키 테스트(Piano-key test)

• 환자에게 손바닥을 바닥에 대고 있게 한 후 척골 경상돌기 쪽을 피아노 건반 치듯이 눌렀을 때 들어갔다가 다시 나오면 양성입니다.
• Distal radioular joint의 안정성에 문제가 생긴 경우가 되겠습니다

▶ 관절안정검사(Ballottement test)

• 한 손으로 요골 원위부를 잡은 후 한 손으로는 척골 원위부를 잡고서 앞뒤로 전단력을 가해줍니다.
• 정상 쪽 손보다 불안정성이 심하다면 Splint를 사용합니다.
• Splint는 전완부가 회외된 상태에서 4주~6주간 고정해 주고, 이후 불안정성이 계속 있으면 수술을 고려합니다.

▶ 척측그라인드검사(TFC grind test)

• 손목 쪽으로 악수를 과도하게 청하는 듯한 동작을 취하듯 한 후 척측쪽으로 압력을 준후 팔은 고정시켜주고 손목만 돌려주었을 때 통증 여부를 보는 검사입니다.
• 척골충돌증후군이 의심될 때 함께 시행하는 검사입니다.

▶ 척수근부하검사(Ulnocarpal stress test)

• 환자의 손목을 등쪽으로 최대한 꺾어서 힘을 가했을 때 통증이 있으면 양성입니다.
• 단, 이 검사 시 양성이라면 Lunotriquetral injury나 ulnocarpal impingement, 손목 관절염(OA)에서도 나타날 수 있으니 감별해야 합니다.
• 척골 충돌 증후군이 의심될 때 함께 시행하는 검사입니다.

영상검사

▶ X-ray

• TFCC 단독손상은 X-ray로는 확인이 어렵지만, 주변 구조물의 관절염이나 변이를 확인하기위해서 꼭 찍습니다.
• 양성척골변이는 척골충돌증후군이 발생하기가 쉽

▶ MRI

• MRI 중에서도 3.0테슬라 이상의 성능 좋은 검사만 신뢰도를 가집니다. 왜냐하면 TFCC는 매우 얇고 작기 때문입니다. 가장 정확한 검사는 관절경 검사입니다.

▶ 초음파검사

• 환자의 손목을 요측굴곡을 최대한 시킨 후 관찰합니다.
• 아래와 같이 TFC가 관찰될 수 있습니다.

• Ulnar fovea가 보이는 위치에서는 TFC가 관찰됩니다.

 

 

• 월상골(Lunate)이 보이는 위치에는 MH가 위에 관찰됩니다.

• 동적검사로서 손을 Radial devication, ulnar deviation을 시켰을 때 만약 TFC의 손상으로 인한 joint의 Effusion이 생기게 되면 Fluid shfting이 초음파로 관찰될 수 있습니다.

 

 

• TFC가 손상 시 내부에 검은 음영이 관찰될 수 있습니다.

Figure 8. (A) US and (B) superposed US images using the long-axis approach show a central tear (white arrowhead and grey shade) of the articular disc (green shade), compatible with Class 1A triangular fibrocartilage complex injury. (C) US and (D) superposed US images using the short-axis approach in the same patient. The different color dashed rectangles are in accordance with the transducer positions in Figure 3. US: ultrasound; U: ulna; R: radius; L: lunate; T: triquetrum; ECU, extensor carpi ulnaris.

감별진단

손목, 척측 통증이 있을 시 감별해야할 진단입니다.

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• 척골충돌증후군(Ulnar impingement synd.)
• TFCC, FCU or ECU tendon, DRUJ 불안정성
• 월상삼각인대손상(Lunotriquetral lig.)
• Piso-Triquetral arthritis
• 척골 경상돌기 골절(Ulnar styloid process fx.)

 

 

 

 

치료

 

 

비수술 치료

▶ 행동교정

• 손목에 무리가 가는 행동을 삼가야 합니다. 특히 척측굴곡을 되도록 하지 않아야 하겠습니다. (Ulnar deviation)
• 손목 보호대를 수시로 착용해 주도록 합니다.

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▶ 주사

• Effusion이 관찰된 경우에는 아래 그림에서 빨간색 음영의 MH의 아래에 약물을 주입해 주면 됩니다.
• 주사하면서 ECU 주벽을 같이 적셔줍니다.
• DNA 또는 태반 주입(2~3ml)

Figure 4. (A) Ultrasound (US) imaging of the triangular fibrocartilage complex (TFCC) using the long-axis approach; (B) superposed schematic drawing; (C) US imaging of the TFCC near the ulnar fovea using long-axis approach; and (D) superposed schematic drawing. The different color dashed rectangles are in accordance with the transducer positions in Figure 3. US: ultrasound; U: ulna; R: radius; L: lunate; T: triquetrum; SP: styloid process; Fo: fovea; ECU, extensor carpi ulnaris; TFCC: triangular fibrocartilage complex. Superficial limb of the radioulnar ligament (light brown shade), deep limb of the radioulnar ligament (dark brown shade), articular disc (green shade), ECU tendon (grey shade), ulnar collateral ligament (blue shade), meniscus homologue (red shade), lunotriquetral ligament (purple shade), and cartilage (yellow shade).

• 아래 시술은 척골 위에 프루브를 놓고 면밖접근법(Out of plane)으로 시술을 해준 것입니다.

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▶ 체외충격파(집중형)

• 집중형 충격파를 통해서 통증을 조절하고, TFCC재생작용을 돕습니다.

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▶ Splint, Cast

• 기본적인 행동교정과 주사에도 통증이 3~4주 이상 지속되면 적용합니다.
• 초기에는 splint를 대주어 3~4주 고정을 해줍니다. 이후에도 증상 개선이 없으면 다시 3~4주간 Cast 고정을 고려합니다.
• DRUJ의 불안정성이 확인된 경우에는 처음부터 Cast를 고려합니다.
• 전완부가 회외된 상태에서 4주~6주간 고정해 주고, 이후 불안정성이 계속 있으면 수술을 고려합니다.

Opne thumb cast

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수술 치료

• 관절경을 통해서 수술이 됩니다.
• 원위요척관절의 불안정성이 없는 경우의 삼각연골복합체 중심와 파열은 삼각연골복합체 중심와 재건술(TFCC fovea repair)을 시행해 줍니다.
• 퇴행성에 의한 TFCC 손상의 경우에는 연골을 다듬어주고 나온다고 해도 다시 통증이 올 가능성이 높습니다.

• 척측충격증후군이 함께 동반된 경우에는 척골단측절골술(Ulnar shortening osteotomy)를 시행해야 할 수 있습니다.

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사례

▶ 사례1.

• 70세 여환
• 증상 : 2주전 음식을 많이하고난 후 발생한 척골측의 쑥쑥 쑤시는 통증과 척골측의 손등을 따라서 저린거같은 이상감각 / 피부분절통증 아님 / 부종, 열감 없음
• 신체검사
  • Ulna fovea sign(+-) : ulnar head 상부 공간을 압박 시 통증
  • TFCC grind(+) : ulnar side로 손목을 꺽은 후 돌렸을때 통증 여부
  • Push-off test(+-) : 바닥을 짚고 일어나듯이 압박
  • Piano-key test(-) : Pisiform과 척골을 엇갈려눌러서 많이 움직이면 Distal radiouar joint 안정성 평가
• 영상검사 : 초음파상 뚜렷한 ECU주변의 effusion은 관찰되지않음.
• 치료 : 1차 Peri TFCC inj. t20 + 1%L 2ml -> 5일 후 쑥쑥거림 70%소실, 약간의 묵짐함 남아 재시행 후 종료 / 손목고정용 밴드 처방 같이해줄것
• 고찰 : ECU tendinitis와 혼동가능. Fovea sign을 확인하였으나 자칫 ECU를 압박하여 잘못된 Fovea sign test를 할 수 있음. Fovea sign은 ECU와 Ulnar styloid process의 사이임을 염두해두어야함.

 

 

 

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현) "서울제일한방병원" 통증의학과 원장

 

 

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