안녕하세요.
통증 엔 닥터리 입니다.
1. 척추 후관절이란?
- 후관절은 척추의 뒤쪽에있는 작은 보조 관절입니다.
- 보통은 척주가 대부분의 70~80%의 하중을 커버하고, 후관절이 남은 20~30%의 하중을 분산해서 담당하게되는데, 척주관절에 여러 원인으로 불안정성이 생기면 후관절이 감당못하는 하중이 가해지면서 염좌나 퇴행이 발생할 수 있습니다.
- 후관절통증은 보통 만성 LBP의 15~40%정도를 차지하고있습니다.
- 정상 후관절에는 1~1.5ml정도의 관절액이 있습니다.
- 상부요추의 후관절일수록 후관절면의 각도가 Sagittal 면에 가깝고, 하부요추의 후관절일수록 Coronal면에 가깝게 누워있습니다.
- 그래서 손상받는 기전은 상부요추후관절인 L1-2-3-4까지는 몸통의 측굴일 때 발생하고, L4-5-S1은 몸을 숙일 때 주로 발생합니다.
2. 후관절통증 증상
- 후관절통증은 허리를 굽히거나, 뒤로 젖히는 동작 시 더 심해질 수 있지만, 흔히 허리를 뒤로 젖히게 될 때 후관절이 닫히면서 통증이 더 증가하게되고, 숙이면 후관절이 열리면서 통증이 감소할 수 있습니다.
- 통증부위는 보통 허리 중심보다는 허리바깥부근으로 통증이 발생하고, 편측 또는 양측으로 나타날 수 있으나 보통 비대칭적인 양상을 띕니다.
- 감각, 운동 기능의 저하는 없으며, 기침이나 재채기로인한 순간의 통증 증가는 없습니다.
- 보통 무릎관절 아래로의 방사통은 없는것이 특징입니다.
- 문제가 되는 후관절의 위치에 따라서 아래 그림에서와 같은 부위에 통증이 유발될 수 있습니다.
- 흉추, 요추 후관절 통증 위치
3. 후관절 증후군 진단
- 후관절증후군의 뚜렷한 임상적 증상은 모호합니다. 통증양상, 압통 모두 확실히 진단할 수 없습니다. 다만 그나마 가장확실한 진단으로서 "진단적 신경차단"이 중요합니다. 그 외 영상검사나 임상증상은 의심하는정도로만 사용이 가능합니다.
1) X-ray
- 요추의 경우에는 경사진상태로 찍게되면 후관절면이 관찰되는데 이 면이 좁아지거나 울퉁불퉁한것을 확인 가능합니다.
F : Facet
2) MRI
4. 흉추, 요추 후관절 주사
- 후관절내 주사와 후지내측지 주사의 효과는 동일하다고 알려져 있습니다.
- 앞서 언급한 진단적 신경차단 방법
- 0.5ml 1%리도케인 주사 시 80%이상 통증 감소가 1시간 이상 시
- 0.5ml 0.25%로피바케인 주사시 시 80%이상 통증 감소가 3시간 이상 시
- 사용 약제
- 국소마취제
- 스테로이드
- Triam, Dexa 사용 가능(Dexa는 particle 크기가 RBC의 1/10이라서 혈관폐쇠를 만들지 않음)
- 통증이 감소하는 기전 : 항염증효과, C-fiber에 기인한 통증에 대한 신경 차단 효과(말초 진통 작용), 뇌에서 엔돌핀을 증가해서 진통효과(CNS 진통 작용)
- 5DW
- 통증이 감소하는 기전 : Periosteum주변부의 캡사이신 수용체의 차단 효과, C-fiber에 의해 전달되는 신경전달신호를 차단(그래서 nociceptor가 자극되서 발생하는 A-delta fiber문제의 경우에는 효과가 없음), Pre-synapse에서 glycemic condition을 조절하는 기능이 있어서 통증을 완화 작용
1) 흉추 후관절 주사
Figure 7-11. Position for intra-articular thoracic facet joint injection. The patient is placed prone with the head turned to one side. The C-arm is angled 50 to 60 degrees caudally from the axial plane.
- 흉추의 AP 방사선 사진입니다. 흉추 후관절은 가파른 각도 때문에 직접적으로 볼 수 없고 인접한 구조물의 위치를 통해 유추해야 합니다.
- 흉추에서 후관절의 위치는 가시돌기에서 외측으로 lamina의 하연(inferior margin)을 따라가는 것으로 추론할 수 있습니다.
2) 요추 후관절 주사
- C-arm을 통한 방사선 가이드 후관절 주사를 보통 합니다.(초음파로도 가능합니다.)
- 후관절강내 바늘이 삽입된 후 조영제를 넣게되면 관절면을 따라서 길게 조영제가 조영됩니다.
- 이 후 스테로이드 소량 주입합니다.
3) 요추 후지내측지 주사
- 후관절은 위아래신경의 동시지배를 받습니다. 따라서 예를들어 L4-5번의 후관절이 문제가 생기게되면 L3, 4번 후지내측지를 Block해주어야 합니다. (참고로 경추의 후관절은 2개신경 이상의 지배를 받기 때문에 2개 이상레벨을 차단해 주는것이 더 효과가 좋습니다. 어떤 경우는 7개에서 오는경우도 있다고 합니다.)
- C-arm을 통한 방사선 가이드 후관절 주사를 보통 합니다.(초음파로도 가능합니다.)
- 초음파와 C-arm가이드 주사의 효과는 동일하다고하는 논문이 있습니다(Ultrasound versus fluoroscopy-guided medial branch block for the treatment of lower lumbar facet joint pain: A retrospective comparative study)
- 수술한 환자에서도 사용 가능합니다.
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