오십견은 많이들 들어보셨을 텐데요. 전문 용어로유착성 피막염 또는 유착성 관절낭염(Adhesive capsulitis)이라고 합니다.
이 병은 오로지 어깨에서만 발생하는 특이한 질병입니다. 이름 그대로 관절의 물주머니의 껍데기가 염증으로 늘어붙은것을 의미합니다. 다른 이름으로는 50세에 많이 발생한다고 하여 "오십견"이라고도 하고, 어깨가 얼어버린다고하여 "동결견(Frozen shoulder)"이라고도 합니다.
오십견은 어깨의 통증과, 어깨 관절의 운동이 서서히 진행되다가 더 심해지면서 어깨가 굳고, 밤에 잠을 못 이룰 정도로 통증(야간통)이 심해지게 됩니다. (다만 야간통은 다른 어깨통증에서도 있을 수 있으므로 오십견만의 특이적인 증상은 아닙니다.)
보통 50세 전후로 발생하고, 35세 미만에서는 거의 발생하지 않고, 70세 이상에서는 잘 발생하지 않는 특징이 있습니다.
오십견의 특징은 치료 없이도 좋아질 수 있지만, 통증이 심하고, 일상생활이 힘들기 때문에 적극적 치료를 통해 통증을 감소시키고, 재활을 해주어야 회복이 빨라집니다.
발병 후 처음 3개월간은 통증이 점점 심해지고, 관절의 운동범위가 감소됩니다. 이 후 3~9개월째에는 심해진 통증이 지속되지만, 관절의 운동범위는 서서히 회복됩니다. 9~18개월째에는 통증이 호전되고, 관절운동범위는 점점 정상으로 돌아오게됩니다. (하지만 15~20%정도의 환자에서는 관절운동범위의 제한이 남을 수 있습니다.)
특징적으로 당뇨병 환자의 경우에는 10명중에서 2~3명이 오십견이 발생할 수 있습니다. 이 외에 갑상선질환, 고지혈증, 고혈압, 심질환, 등의 전신질환이 동반된 경우 오십견이 생길 확률이 더 높아질 수 있고, 남성보다는 여성에서 조금 더 오십견 발생확률이 높다고 합니다.
주로 쓰지 않는 어깨에서 오십견이 오는 특징이 있습니다. 예를들어 오른손 잡이라면 왼손에 더 많이 발생합니다. 발생은 70%가 잘 안쓰는 어깨쪽에 생기고, 30%가 많이쓰는 어깨에 질병이 생깁니다.
오십견은 어떻게
발생되나요?
"어깨 관절낭이 만성염증으로 두꺼워지고 섬유화되는 것입니다."
유착성피막염이 생기는 과정과 늘어붙는 부위
유착성 피막염은 어깨관절낭에서 활액막하층이라는 부위에 문제가 생긴것입니다. 이 부위가 만성 염증으로 관절낭이 두꺼워지고 섬유화되면서 두꺼워지게 됩니다. 아래 그림에서 표시된 부위입니다.
특히 잘 유착이 되는 부위는 위팔뼈 중에서 잘 부러지는 위치라고 해서 "수술적 경부"라는 부근입니다.
이 수술적 경부의 겨드랑이쪽에는 겨드랑이쪽 물주머니인 액와낭이라고 있는데 여기도 위쪽 MRA 사진처럼 유착이 될 수 있습니다.
정상적으로 어깨 관절강속에 관절액의 부피는 약 25~30ml정도 이지만, 오십견일때는 10ml이하로까지 쪼그라 들어 있을 수 있습니다.
유착성 피막염이 잘 생길 수 있는 위험요인
유착성 피막염은 특별한 원인없이 발생하는 경우를 1차성 유착성 피막염이라고 합니다. 그리고 어떤 밝혀진 분명한 원인에 의해서 2차적으로 발생하는 경우를 2차성 유착성 피막염이라고 합니다.
▶ 당뇨병성 유착성 피막염
당뇨병성 유착성 피막염은 당뇨병에 의해서 2차적으로 발생하게됩니다. 증상은 1차성 유착성 피막염보다 심하고, 회복도 늦습니다. 특히 당뇨병이 있는 사람이 유착성 피막염에 걸릴 유병률은 30%에 가까울 정도입니다.
▶ 회전근개 파열, 수술 후 팔 고정등이 원인이 되는 경우
경미한 외상부터, 수술에 의한 어깨의 손상 후 팔을 잘 움직이지 않은 상태에서 유착성 피막염으로 진행 될 가능성이 있습니다. 회전근개가 파열된 후 유착성 피막염의 유병률은 10~40%정도까지로 보고되고있습니다.
▶ 갑상선 기능저하
▶ 경추 디스크
오십견의 진단
"보통 외회전 -> 외전 -> 내회전 순서로 팔이 굳기 시작합니다."
"통증기(야간통) -> 동결기-> 해빙기, 전체 1~1.5년간 3단계의 변화를 합니다."
오십견의 증상
▶ 통증양상
서서히 통증이 심해지고, 어깨 삼각근부근의 통증이 흔합니다. 그리고 통증이 서서히 심해지면 밤에 통증때문에 잠을 잘 못잘 수 있습니다.
▶ 어깨운동 제한 순서
어깨를 움직일 수 있는 범위가 모든 방향에서 어려워지게됩니다.
증상은 팔이 전체적으로 잘 움직일 수 없이, 굳어있는 상태가 됩니다. 특징적으로 외회전 -> 외전 -> 내회전순서로 팔이 굳어지게 됩니다. 이 때 외회전 제한이 가장 중요한 특징입니다. (외회전이 우선 나타나는 이유는 위팔뼈와 오훼돌기에 붙어있는 부리어깨인대(Coracohumeral ligament)의 유착으로 인하여 발생됩니다.)
정상 어깨 관절의 움직임 범위는 아래 표와 같습니다.
▶ 진단 시 어깨 운동제한의 기준은 아래처럼 정상보다 움직일 수 있는 범위가 줄어듦니다.
외회전 < 50도 이하(정상 90도의 55% 정도 가동범위)
수동 외전 <100도 이하(정상 180도의 60% 정도 가동범위)
내회전 < 70도 이하(정상 90도의 80% 정도 가동범위)
굴곡 < 140도 이하(정상 180도의 80% 정도 가동범위)
외회전 -> 외전 -> 내회전순서로 굳어지는 이유는 어깨 관절강내에서 회전근개에 보호를 받지 못하는 어깨관절낭부위가 쉽게 손상이되면서 굳어서 두꺼워지고 쪼그라들기때문입니다.
아래 그림에서보면 노란색의 회전근개가 없는 부위들은 주로 앞쪽, 아래쪽이므로 유착이 생기면 외회전, 외전이 먼저 문제가 생기는 것입니다.
▶ 오십견의 3단계
오십견은 3단계를 거치게 됩니다.
통증기 -> 동결기 -> 해빙기 (통증기에는 야간통 발생)
통증기인 최초 발병 3개월간은 통증이 점점 심해지면서, 관절운동 범위도 함께 좁아지고, 대략 3~9개월째에는 심해진 통증이 유지됩니다. 이러한 통증이 있을 때는 옷 입고 벗기, 화장실 사용 등의 일상생활에 심한 제한이 나타날 수 있습니다. 이 후 대략 9개월~18개월째가 되면 통증이 호전되고 관절운동범위가 호전됩니다.
오십견의 신체검사
가장 중요한 신체검사 소견은 수동운동검사(Passive test)입니다. 수동이라는 말처럼 다른사람이 팔의 가동범위를 체크하는것입니다. 이 검사는 환자가 팔에 힘을 뺀 상태에서, 다른사람이 팔을 잡고 이리저리 움직이게 했을 때 얼마나 자유로이 움직이는지를 보는 검사입니다.
수동운동이 먼저 제한이 되는 순서는 이미 위에서 이야기 했듯이 외회전 -> 외전 -> 내전 입니다. 더 정확히 말하자면, 수동외회전 -> 수동외전 -> 수동내회전 이 되겠습니다.
이 때 중요한것은 오십견 초기에는 약간의 어깨 통증과 함께 신체검사 시 수동외회전만 약간 제한이 있는 상태이거나, 수동외회전을 할 때 거의 끝부분(End range)에서 통증이 유발될 수 있다는 것입니다. 이 때 검사자는 환자가 유착성 피막염일 수 있음을 알아야 하고 미리 환자에게 추 후 갑자기 어깨가 심한 통증과 함께, 굳어질 수 있음을 알려주어야 하고, 환자가 동의한다면 미리 어깨관절강내 스테로이드 주사로 예방을 하는것이 도움이 될 수 있겠습니다.
오십견과 구별해야하는 다른 질병들
▶ 심한 회전근개 파열
능동적으로 팔을 들어올릴 수 없지만, 수동적으로는 팔이 올려지게됩니다.
▶ 심한 퇴행성 관절염
회전근개질환이 있는 경우와 증상이 비슷할 수 있습니다. 특히 어깨의 퇴행성관절염의 경우에는 수동검사에 유착성 피막염과 구분이 힘들 수 있습니다. 하지만 특징적으로 나이가 유착성 피막염보다 많은경우가 많고, 관절운동 시 "투둑", "딱" 하는 관절마찰음(Crepitus)가 특징적입니다.
X-ray상 퇴행성 관절염 소견으로 감별 가능합니다.
▶ 석회화 건염
매우 심하게 통증을 호소하며, 특히 석회화 건염이 잘생기는 어깨전방부의 석회화 건염부에 손으로 대거나 할 때 통증을 심하게 호소할 수 있습니다. 능동적, 수동적 움직임이 모두 어렵습니다.
초음파와 엑스레이로 구별 가능합니다.
▶ 골절
특정 사건이 있은 후 통증이 나타날 가능성이 높고, 멍과 부종등이 함께 있을 수 있습니다. 능동적, 수동적 움직임이 모두 어렵습니다.
초음파와 엑스레이로 구별 가능합니다.
▶ 어깨탈구
X-ray상 Axillary view에서 이상소견이 관찰될 수 있습니다.
오십견의 영상검사
가장 기본적으로 엑스레이부터, 초음파와 MRA(Magnetic resonance angiography)와 같은 검사도 필요할 수 있습니다.
▶ X-ray
단순 X-ray 상에서는 정상으로 관찰될 수 있습니다. 하지만 다만 다른 질병을 감별하기 위해서 반드시 찍어야 합니다.
관절강내 조영제를 넣고 X-ray를 찍는것은 도움이 될 수 있습니다.
관절 캡슐 관절강내의 용적이 감소(Decreased capsular distension)
겨드랑이쪽관절강(Axillary recess)이 감소
조영제가 원래는 나중에 빠져나가야 할 부분에서 먼저 조영되며 빠질 수 있습니다. 특히 이 부분들은 캡슐이 약한 부위인 이두근건주변이나 견갑하근쪽입니다.
▶ MRI
오십견에서 MRI소견을 관찰해보면 겨드랑이쪽물주머니(Axillary pouch)는 어깨관절낭(Capsular lig.)이여서 새까맣게 보여야 정상입니다. 그런데 문제가 생기면 하얗고 두꺼워지게 됩니다.
또한 회전근개가 없는 공간(Rotator interval)이라는 부분에서도 역시 검게 보이는게 정상인데 하얗게 보이기 시작하면 문제가 생긴것입니다.
조영제를 관절강내 주입 후 찍은 MRI영상을 보면 어깨관절강이 쪼그라들어있음을 아래에서와 같이 명확하게 관찰할 수 있습니다.
▶ 초음파
부리어깨인대(Coracohumeral lig.)가 두꺼워져 있는지 확인해줍니다.
아래 모식도에서 보면 부리어깨인대(Coracohumeral ligament)는 오구돌기(Coracoid process)와 상완골두(Humerus)에 부착하는 인대로서, 상완골두에 부착하는 부분에는 회전근개가 없어 일명 Rotator cuff interval이라고 하고, 유착이 잘 발생한는 부분이라고 앞서 말했습니다.
어깨 뒤쪽에서 두꺼워진 관절낭을 초음파로 확인하거나, 겨드랑이쪽 캡슐이 두꺼워진것을 아래와같이 확인해볼 수 있습니다.
오십견의 비수술적 치료
"대부분의 오십견은 1.5 ~ 2년 이상 증상이 지속됩니다."
"오십견의 초기, 중후반의 치료가 모두 다릅니다."
"진통제, 주사, 침, 수압팽창술, 수동적도수치료술, 충격파로 다양하게 접근하여 치료가 필요합니다."
대부분의 오십견은 대략 1.5~2년 이상 증상이 지속될 수 있습니다. 만약 전혀 치료하지 않은 경우에는 30%~40%정도에서 증상이 3년이상 유지될 수 있기 때문에 적극적인 치료가 필요합니다.
급성기 통증이 심한 상태의 초기치료
오십견의 통증기에 치료로서 가장 중요한 목표는 염증을 억제하고, 야간통을 줄여서 환자의 스트레스를 줄이고, 일상생활을 회복시키는것입니다.
▶ 진통제, 경구스테로이드, 물리치료, 온찜질
염증이 심한 초기에 소염진통제는 통증을 줄이고, 수면을 개선시킵니다.
염증이 심한 초기에 경구 스테로이드는 통증을 감소시키고, 팔의 운동범위개선에 효과가 있습니다. 소염진통제를 먼저 사용하고 효과가 적다고 판단되면 사용을 고려합니다.
급성기통증 이 후 온찜질을 어깨에 하거나, 따뜻하게 목욕해주는것이 관절을 유연하게 도와줄 수 있습니다.
통증이 있는 전체 기간동안에 물리치료, 침은 보존치료에서 도움이 됩니다.
▶ 관절강내 스테로이드 주입
질병초기에 스테로이드 치료를 할수록 효과가 좋고, 후유증을 최소화 할 수 있습니다. 질병 후기가 되면 효과가 크게 없습니다. (특히 초기 6주동안 효과가 극적일 수 있습니다.)
▶ 관절낭 뒤쪽면의 박리(Posterior capsule inj)
관절강내 주사를 할 때 같이 관절뒤쪽면을 국소마취제로 박리해주게되면 견갑상신경의 뒤쪽분지를 차단해주게되면서 통증조절에 도움이 됩니다.
주사 방법은 어깨의 뒤쪽에 초음파를 대면 어깨관절캡슐의 뒤쪽(Posterior capsule)이 보이고, 극하근의 아래면을 따라서 상견갑신경(Suprascapular nerve)신경이 흐르는곳에 윤활류인 히알루론산 또는 국소마취제를 써서 박리해주면 효과가 좋습니다.
초기 오십견의 통증이 호전이 되면 염증반응 후 늘어붙게된 관절낭을 풀어주고, 늘여주고, 하면서 팔의 운동범위를 늘여주는 재활적 치료로 넘어가게 됩니다.
▶ 관절낭팽창술(Hydrodistension)
유착성 관절낭염을 가진 환자는 관절낭안에 관절액이 줄어든상태입니다. 이러한 관절낭에 수압을 통해 유착을 풀어주고, 수분을 공급하는 방법이 관절낭팽창술입니다. 이 때 국소마취제(1% lidocaine)과 생리식염수를 혼합하여 총20~30 mL 이상의 주사액을 초음파 유도 하에 관절강 내로 주입하는 수압팽창술을 시행해 볼 수 있습니다.
유착이 심한 경우에는 시술하는 사람이 주입 과정에서 강한 저항을 느낄 수 있습니다. 그리고 관절낭이 부풀어 오르는 모습은 초음파를 통해 실시간으로 확인할 수도 있습니다.
예전에는 주사액을 많이 주입하여 관절낭을 일부러 파열시키는 방법이 많이 사용되었으나, 최근에는 실시간으로 관절강 내 압력을 측정하면서 관절낭을 최대한 부풀리되 파열시키지 않는것을 선호하고 있습니다. 이 시술은 최소 2주간격으로 초기 시술 후 1~2차례 더 시행할 수 있습니다.
관절강내 수압팽창술은 마취하 도수치료와 어깨운동범위 회복면에서 비슷한 효과를 지닌다는 논문도 있습니다. (Level II RCY by Quraishi et al.)
▶ 수동적 도수 조작술(manupulation under anesthesia, MUA)
팔신경얼기를 마취를 하거나, 전신마취를 시켜서 안아프게한 후 굳어진 팔을 힘으로 뜯어주는것입니다.
수술적치료인 관절경 하 관절낭 유리술과 큰 차이가 없다는 보고도 있습니다.
순서는 팔신경마취를한 신전을 먼저하고, 이 때 뜯어지는 소리(Poping sound)가 들릴 수 있습니다. 다음은 내전(Adduction) 후, 외회전(ER), 내회전(IR)순으로 유착된 관절낭을 뜯어줍니다.
이 때 주의할것은 어깨를 돌릴 때 상관골두쪽을 잡아주고서 돌려야지 어깨상완골 골절을 막을 수 있습니다.
환자가 골다공증이 있거나, 매우 마른경우에는 골절위험이 높기 때문에 관절낭팽창술을 해주는것이 좋습니다.
체외충격파는 오십견 치료에 항염증과 항섬유화 효과가 있다고 알려져 있습니다. 충격파 부위는 회전근개가 겹치는 사이(Rotator cuff interval), 오구돌기(Coracoid) 주변과 견갑극(Scapular spine) 바깥부근의 견관절의 뒤쪽을 충격파를 사용합니다. 이 때 충격의 정도는 환자가 견딜 수 있는 정도(VAS score 3~4점)로 해줍니다.
▶ 수동적 관절운동을 통한 운동범위 회복
초기 상태에서는 수동적 운동, 후기에는 능동적 운동과, 보조 운동이 좋습니다. 도수 치료가 수동적 운동과 보조 운동을 도와줄 수 있습니다.
▶ 자가운동(자가운동이 매우 중요)
운동의 적당 수준은 아프다고 생각될 때까지 시행하지만, 너무 아파서 다음날 운동못할정도로 심하게는 하지 않습니다.
아침에는 굳어있기 때문에 조금 낮은 강도로 시행하고, 오후에는 좀 더 강도를 높여 합니다.
수동적으로 굳어져있는 어깨를 신장해주는것이 매우 중요합니다.
운동전에 어깨를 충분히 온열찜질로 이완을 시켜주거나, 걷기운동등으로 워밍업을 한 후 운동합니다.
아래 그림처럼 팔올리기(거상), 외회전, 내회전, 내전 운동을 합니다.
너무 세게하면 자칫 증상이 악화되거나 상완골이 골절되기도 하므로 적다한 강도로 시행합니다.
