어깨 통증에서 꼭 알아야 하는 '견갑골 이상 운동증'을 알려드립니다.

 

 

안녕하세요. 통증 엔 닥터 리 입니다.

 

어깨통증의 문제는 매우 여러 요인들이 있습니다.

그중에서도 중요한 것이 바로 "견갑골 이상운동증"입니다.

견갑골이 비정상이면 어깨손상, 통증의 원인이 되기 때문에 꼭 알아야 하겠습니다.

전문적인 내용이 많이 포함되어있어 어려울 수 있으나

최대한 이해하기 쉽게 풀어서 썼으니 도움되시길 바랍니다.

 

 

 

 

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견갑골 이상운동증이란?

 

"견갑골의 움직임과 위치가 비정상인 상태"

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견갑골 이상운동증이란 견갑골의 움직임과 위치가 비정상인 상태를 말하며 3가지 유형이 있습니다.

견갑골이 정상적으로 움직이지 못하면 결국 어깨관절의 문제를 일으킬 수 있기 때문에 정확한 진단 및 치료가 필요하겠습니다.

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견관절의 구조, 역학, 기능

"견관절은 4개의 관절로 이루어지며,

크게 움직일 수 있지만, 그만큼 불안정한 관절!"

 

 

 

견관절의 구조

견관절은 우리 몸에서 가장 큰 운동범위를 가지고 있는 반면 가장 불안정한 구조를 가집니다.

견관절은 4개의 관절들로 이루어져 있고 서로 상호적인 작용에 의하여 움직임이 일어나는데, 이 때 견관절의 움직임은 견갑골과 함께 이루어집니다.

3개의 해부학적 관절과 1개의 기능적 관절로 나뉩니다.(3개의 해부학적 관절은 SCJ, ACJ, GHJ / 1개의 기능적관절은 STJ)

흉쇄관절, 복장빗장관절(SC joint : SternoClavicular joint)

견쇄관절, 봉우리빗장관절(AC joint : AcromioClavicular joint )

관절와상완관절, 오목위팔관절(GH joint : GlenoHumeral joint)

견흉관절, 어깨가슴관절(ST joint : ScapuloThoracic joint)

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견갑골의 각도는 몸의 중심선(Coronal plane=frontal plane)으로부터 30 ~ 35도 기울어져 있고, 늑골에 거의 바짝 붙어있는것이 정상입니다.

일반적으로 팔을 벌리는(팔벌려 뛰기 동작) 외전과 다르게 견갑골 관절면(Scapular plane)을 따라서 팔을 들어올리는 것을 스캡션(Scaption) 이라고 하는데요.​​

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스캡션(Scaption)시에는 해부적구조상 극상근의 결의 방향과 힘의 방향이 그대로 일치합니다. 따라서 초음파로 동적 검사(Dynamic test) 시 극상근의 파열을 더 잘보려고 할 때 스캡션(Scaption)을 하라고 하면서 저항을 주면서(Full can test와 동일) 극상근의 파열부가 벌어지는것을 초음파로 확인해줄 때 사용합니다.

 

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견관절의 형태와 불안정성

 

견관절이 움직일때 전체 관절들이 함께 관여되는데, 어느 하나의 관절 장애는 마치 도미노처럼 다른 관절들의 작용에 대하여 영향을 미치며, 그 결과 전체적인 견관절의 움직임 감소를 일으킵니다.

관절와상완관절(glenohumeral joint)은 작은 관절와(glenoid)와 상대적으로 큰 상완골두(humeral head)가 관절을이루는 "Ball and soket" 형태로서 큰 가동범위를 가집니다.(마치 팁(Tip)위에 놓인 골프공과 비슷합니다.)

하지만 매우 불안정하기때문에 보조적으로, 상완와 인대와 관절와순(labrum)과 관절낭등의 정적인 구조물과 회전근개근(rotator cuff), 상완이두근의 장두(long head tendon 하 bicepsbrachii muscle) 등에 의한 동적인 구조물을 통해서 보조적으로 안정성을 가지게 됩니다.

 

 

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견갑골의 움직임

 

견갑골의 움직임은 3가지 움직임(Motion)과 2가지 미끄러짐(translations)​으로 나눌 수 있습니다.

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움직임(motion) - 한 축을 중심으로

ㆍ회전외회전(ER) / 내회전(IR)

ㆍ앞쪽 기울어짐(Anterior tilting) / 뒤쪽 기울어짐(Posterior tilting)

ㆍ상방회전(Upward rotation) / 하방회전(Downward rotation)

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2. 미끄러짐(Translation) - 특정 평면을 따라 미끄러짐 운동​

거상(Elevation) / 하강(Depression) = Upward/downward sliding on the thorax

내전(후인, Adduction) / 외전(전인, Abduction) = Medial/lateral sliding around the curvature of the thorax

 

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견갑골은 효율적인 팔 움직임에 꼭 필요하며, 특히 견갑골과 상완골 사이의 조화로운 움직임을 비율을 "견갑상완리듬"이라고 따로 말하고 있습니다.

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견갑골 운동장애의 원인

 

"견관절 주변 근육 및 조직의 손상, 구축,

골격계 문제, 관절 문제가 원인이 될 수 있습니다"

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원인은 크게 세가지로서 견관절 주변 근육 및 관절 주위조직에 미세손상이 축적되어 연부조직의 기능이상, 어깨주변구조물의 각종 구축이나 탄성이상, 골격계나 관절의 문제에 의해 발생할 수 있습니다. 종종 신경의 문제로 인해서 발생되는 경우도 있을 수 있습니다.

견갑골의 운동기능의 이상은 결국 견갑골 운동장애, 내적 및 외적 충돌 증후군, SLAP병변, 등의 원인이 됩니다.

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근육과 신경 이상

 

▶ 근육 손상에 의한 문제

가장 흔한 이유로서 견갑골의 안정화를 도와주는 근육들의 문제가 있을 때 발생됩니다. 이러한 역할을 도와주는 근육들은 상부승모근, 전거근, 하부승모근, 능형근, 견갑거근, 소흉근이 작용해줍니다.

이중에서 전거근과, 하부 승모근은 견갑근에 내측끝에 위치해서 상방회전하면서 팔의 외전동작에서 중요한 역할을 합니다.

이러한 근육들이 손상이나, 과사용에 의한 피로누적, 근육경직, 등으로 기능이 저하되면서 견갑골 운동장애를 일으키게 됩니다.

 

 

 

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​▶ 신경문제로 인한 근육이상

종종 신경의 문제가 원인이 될 수 있는데 대표적으로 긴가슴신경(장흉신경, Long thoracic nerve) 또는 척수부신경(Spinal accessory nerve), 등쪽어깨신경(Dorsal scapular nerve), 등의 손상으로 인한 전거근이나 승모근, 능형근의 문제가 생길 수 있습니다. 이 경우는 흔하지는 않습니다.

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어깨 주변 구조물의 단축, 굳어짐, 유연성 문제 (Contracture & Flexibility)

어깨 관절강, 주변 인대, 주변 근육들의 단축, 굳어짐은 견흉관절의 움직임을 비정상적으로만듦니다.

특히 오훼돌기(Coracoid process)에 붙는 소흉근(Pectoralis minor), 이두근건 장두(Short head Of biceps)의 단축은 견갑골을 위에서 아래로, 앞으로 잡아당기게 되면서 견갑골의 앞쪽 기울임(Anterior tilt)을 유발하며 문제를 일으킬 수 있습니다. 따라서 충격파 치료 시 치료포인트가 이두근의 원위부인 팔꿈치 오목 상부인 이유가 됩니다.

 

 

 

 

 

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골격의 정렬 이상 또는 뼈의 외상

흉추가 과도하게 굽어있는 굽은등 상태인 후만상태(Excessive thoracic kyphosis)이거나 거북목(Increased cervical lordosis)인 경우에 견갑골문제가 발생할 수 있습니다.

 

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후만과 거북목으로 인해 견갑골이 앞으로 빠지는 전인상태(Scapular protraction)이 되면서 견봉하공간이 좁아지면서 어깨 충돌가능성이 증가할 수 있습니다.

 

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견갑골 운동장애의 기전

 

"견갑골의 과도한 전인상태, 견봉올림어려움 등이 충돌 유발"​

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앞서 말했던 원인들에 의해서 겹갑골은 과도한 견갑골의 앞으로 빠진상태인 전인상태(견갑골 벌어짐, Protraction, 후인이 잘 안됨)와 견봉 올림(Acromial elevation)이 어려움에 의해서 충돌이 더욱 쉽게 일아날 수 있습니다.

굽은등, 거북목 -> 견갑골 전인상태 -> 견봉하공간 좁아짐 -> 충돌 증가

소흉근, 이두근 단두의 단축 -> 앞쪽기울임(Anterior tilting) 상태가 유지 -> 충돌 증가

그 외 견갑골 주변 근육 문제 -> 견갑골 운동장애

 

 

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과도한 어깨 앞으로 빠짐상태인 전인 상태가 유지되고, 후인은 잘 되지않게되면 견관절의 관절와(Glenoid)에 해부학적문제가 아닌 기능적인 앞쪽기울어짐(fuctional anteversion)이 발생되면서 관절와순(Glenoid labrum)에 상완골두가 잘 밀착되지 않고 붕 뜨게 되면서 앞쪽 어깨의 안정성이 떨어지면서 손상에 취약하게 됩니다. 이는 결국 어깨 전방 탈구(Anterior dislocation, 어깨 탈구의 95% 차지, https://www.youtube.com/watch?v=xDePRKeB4kc)가 더 쉽게 발생할 수 있게됩니다.

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참고로 어깨 앞쪽 전방탈구는 외전, 신전, 외회전 시 발생되며 위와같이 관절와의 기능적인 앞쪽 기울어짐상태 시 더 잘 발생할 수 있습니다.

 

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반면 어깨 뒤쪽은 상대적으로 관절와와 상완골두가 좁아지며 외회전, 수평외전 시 극상근, 극하근이 관절와순과 충돌이 많아지며 내적충돌을 일으킬 수 있습니다.(Internal impingement) 이 때 내적충돌은 전상방, 후상방에서 각각 일어날 수 있고, 주로 후상방에서 나타납니다.

참고로 내적충돌증후군은 어깨후방의 관절낭의 구축에 의해서 발생되며, 야구에서 투수가 공을 반복적으로 던지면서 생길 수 있습니다.

https://www.youtube.com/watch?v=UzeGuzJJGlo&t=3s

 

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견갑골 운동장애 진단

 

 

 

견갑골 운동장애 이상소견

▶ SICK scapular syndrome

견갑골 운동장애 시 흔히 동반되는 이상소견들을 모아 증후군으로 표현한것으로서 어깨를 많이쓰는 운동선수에서는 SLAP이나 Dead arm syndrome이 나타나기전 증상일 수 있습니다.

Scapular malposition

Inferior medial border prominence

Coracoid pain & malposition

Dyskinesis of scapular​​

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견갑골 운동장애의 분류

▶ 4가지 유형

유형 1 : 내측아래각 융기

유형 2 : 내측연의 전체적 융기

유형 3 : 내측상부각 상승

유형 4 : 정상으로서 대칭적인 견갑골 운동

 

 

 

견갑골 운동장애의 신체검사

▶ 휴식 시 시진

환자의 경부, 흉부의 해부학적 자세 시 흉추의 Kyphosis, 경추의 거북목, 측만, 견갑골의 대칭성 확인

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▶ 동적 시진

팔의 굴곡, 외전에 따라서 견갑골의 대칭적인지 확인

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▶ 이학적 검사

어깨의 기본적인 이학적검사를 필요한 것들을 시행해줍니다.

기본 검사 : 촉진, ROM, 수동검사, 저항검사

130° 굴곡에서 팔의 수동 저항(전거근의 경우)

130-150° 외전에서 팔의 수동 저항(하부 및 중간 승모근의 경우)

Extension of the arm at the side(능형근의 경우)

Special test : Painful arc, neer, hawkins, full-can, empty-can, AC joint test, 등

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Scapular assistance test

Painful arc가 있는 환자가 왔을 때 한 손으로 견갑골의 내측아래각을 잡은 후 견갑골의 상방회전을 의도적으로 도와주었을 때 통증이 호전되거나 소리가 줄어들면 양성입니다.

양성인 경우에는 견갑골의 안정성이 떨어진것을 의미합니다. 이 검사는 하부 승모근과 전거근의 기능을 도와주는 검사입니다.

<출처 : https://vimeo.com/297550217>

<참고영상 :https://www.youtube.com/watch?v=pfXdmXL9ouM>

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Scapular retracction test

Painful arc가 있는 환자가 왔을 때 한손으로 어깨 견갑골 내측연을 아래 사진과 같이 고정시켜주어서 견갑골이 뜨지 않게 고정시켜준 후, Empty can test를 시행했을 때 통증이 감소하게되면 양성입니다.

검사가 양성인 경우에는 견갑골이 뜨지않게 잡아주는 하부승모근과, 전거근의 문제라고 판단할 수 있습니다.

<출처 : https://www.youtube.com/watch?v=tyxDTbVn_gg>

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견갑골 운동장애 치료

 

 

 

생활습관 교정

공을 던지거나, 라켓운동을 하는 경우에는 던지는 동작을 우선 제한하고, 견갑골 주위 근육의 강화와 운동범위 회복 후 운동하도록 합니다.

 

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흉추의 과후만을 교정해주는것이 재활초기에 매우 중요합니다. 여러가지 스트레칭도 중요하지만 평소 바른자세도 지속적으로 시행해주어야합니다.

 

 

척추후만을 줄이기 위해서 새우운동이 도움됩니다.

 

흉추의 스트레칭을 위해서 스핑크스 스트레칭을 무리하지 않게 꾸준히 해줄 수 있습니다.

폼롤러를 이용하여 흉추전만을 유도하고, 척추를 자극하여 혈류를 증가시키고, 척추 주변의 근육들을 마사지하는 효과가 있습니다.

 

 

 

견관절 운동범위의 회복

 

 

▶ 회복 목표

견갑골 운동장애의 치료는 크게 3가지입니다.

1. 견갑골의 후인(Retraction) 회복

2. 견갑골 뒤쪽 기울어짐(Posterior tilt) 회복

3. 외회전(ER)의 회복

 

 

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▶ 유연성 운동

견갑골의 외회전(External rotation) 및 후방경사(Posterior tilt)를 증가시키기 위해 외전을 90도와 150도에서 수평외전을 해주어 소흉근(Pectoralis minor)의 유연성을 증가시켜줍니다.[39][40][41]

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▶ 강화운동

견갑골의 운동학상, 근육의 강도증가와 관절의 위치감각을 최적화하기 위해서는 스트레칭과 근육강화를 기반으로한 안정화운동이 기초가 되어야 합니다.[42] [43] [44]

이 때 사용되는 운동법은 Closed and open kinetic chain exercises라고 하며 손이나 발을 벽이나 바닥등에 고정시킨상태로 하는 운동입니다.

팔굽혀펴기, Lawnmower exercises, 저항 견갑골 후인운동이 대표적입니다.[42] [44]

 

 

 

<Lawnmower exercises 출처 : https://www.youtube.com/watch?v=WW4JnxXt-uI>

<저항 견갑골 후인 운동 출처 : https://www.youtube.com/watch?v=3AZ_iF-_RFE>​​

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전거근과 승모근은 견갑골의 안정화에 매우 중요한 근육입니다. 특히 이 근육들은 상지 운동을 할 때 함께 작용하고, 특히 머리쪽으로 손을 올리는 동작들(Overhead position)에서 중요하게 작용합니다.[47][48] [49]

또한 운동이상증을 일으키는 주요 근육이기 때문에 [16] 재활 시 중요합니다.

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안정적인 표면에서의 푸쉬업은 전거근(=앞톱니근)의 근력을 증가시키고, Red Cord sling으로 전반적인 근력을 향상시켜줄 수 있습니다. 불안정한 표면에서 푸쉬업을 하면 승모근 활성화가 증가하는 반면 전거근 활성화는 감소합니다.

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좌측사진 - 안정적인 표면의 푸쉬업 / 중간사진 - Red cord sling / 오른쪽 사진 - 불안정한 표젼의 푸쉬업

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어깨를 으쓱하는 운동은 상부, 하부 승모근을 활성화하고 상방회전의 회전각도를 증가시킵니다.

따라서 이 운동은 견갑골 이상운동증환자중에서 견갑골 하향 회전 증후군 환자에게 유용합니다.

그러나 이 운동은 재활 초기 4-6주 동안은 하지 말아야 하며 그렇지 않으면 견갑골 근육 균형의 회복을 지연시킬 수 있습니다.

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https://www.youtube.com/watch?v=YT6qn6HVQyE&t=4s

 

 

 

 

 

견관절 운동장애 보조기구

 

▶ 테이핑

테이핑을 상부, 하부 승모근에 적용한 경우에 유형 2의 견갑골 운동이상증 환자에서 근육 균형을 개선하고 견갑골 상방회전을 증가시킬 수 있다고 연구되었습니다. [55]

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신경손상에 의한 경우의 치료

척수부신경(Spinal accessory nerve)의 문제나 장흉신경(long thoracic nerve)이 직접손상인 경우에 마비의 경우에, 심한경우에는 수술적으로 신경을 이어줄 수도 있지만, 심하지않은 손상의 경우에 장흉신경은 대부분 2년내 회복이 되므로 보존치료를 해볼 수 있습니다.

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현) "서울제일한방병원" 통증의학과 원장

 

 

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56. [출처] (노원) 어깨통증에서 꼭 알아야하는 "견갑골 이상운동증"을 알려드립니다.|작성자 서울제일한방병원

 

 

 

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